La protesi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è una soluzione chirurgica ricostruttiva destinata a pazienti affetti da gravi patologie articolari, caratterizzate da distruzione delle strutture ossee, anchilosi, deformità anatomiche o compromissione funzionale che non hanno trovato una risposta adeguata ai trattamenti conservativi e agli eventuali precedenti interventi chirurgici.

Negli ultimi anni, l’evoluzione dei materiali biocompatibili, delle tecniche di progettazione tridimensionale e dei sistemi protesici personalizzati ha migliorato le possibilità ricostruttive dell’ATM. La sostituzione protesica totale consente di ricostruire sia la componente mandibolare sia quella temporale dell’articolazione, con l’obiettivo di recuperare una funzione mandibolare adeguata, ridurre il dolore e migliorare la qualità di vita.

Non si tratta, tuttavia, di un trattamento indicato per tutti i pazienti con dolore mandibolare, click articolare o disfunzioni temporo-mandibolari. La protesizzazione rappresenta una procedura chirurgica complessa, riservata a situazioni cliniche selezionate e da pianificare dopo un accurato inquadramento diagnostico.

In questo approfondimento analizziamo le indicazioni alla protesi ATM, le differenze tra dispositivi standard e personalizzati, le fasi dell’intervento, i possibili rischi, il recupero postoperatorio e i risultati documentati dalla letteratura scientifica più recente.

DISPOSITIVI PROTESICI PER LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE

 

 

 

1. Che cos’è la protesi dell’articolazione temporo-mandibolare?

L’articolazione temporo-mandibolare è una struttura anatomica complessa che collega la mandibola all’osso temporale del cranio. È presente bilateralmente, davanti alle orecchie, e permette i movimenti necessari per parlare, masticare, deglutire e aprire e chiudere la bocca.

L’articolazione è costituita principalmente da:

• Condilo mandibolare: estremità superiore del ramo della mandibola, che partecipa ai movimenti articolari.

• Fossa mandibolare dell’osso temporale: superficie anatomica nella quale si articola il condilo.

• Disco articolare: struttura fibrocartilaginea interposta tra le superfici ossee, che contribuisce alla distribuzione dei carichi e alla fluidità del movimento.

• Capsula e legamenti: strutture che stabilizzano l’articolazione.

• Muscoli masticatori: in particolare massetere, temporale e pterigoidei, che coordinano i movimenti mandibolari.

Quando una patologia determina una distruzione articolare avanzata, la normale relazione tra le superfici ossee può essere compromessa. Ne possono derivare dolore persistente, limitazione dell’apertura della bocca, difficoltà masticatorie, alterazioni dell’occlusione e, nei casi più gravi, una perdita significativa della funzione mandibolare.

La protesi totale dell’ATM, denominata anche total temporomandibular joint replacement (TMJR), è un dispositivo medico progettato per sostituire le principali componenti articolari danneggiate.

A differenza di una ricostruzione che sostituisce soltanto il condilo mandibolare, la protesi totale ricostruisce sia la componente mandibolare sia quella della fossa articolare.

L’obiettivo è ripristinare una relazione anatomica e biomeccanica sufficientemente stabile tra mandibola e cranio, permettendo al paziente di recuperare una funzione masticatoria compatibile con le condizioni cliniche di partenza.

È importante precisare che un’articolazione artificiale non riproduce perfettamente la complessità biologica e biomeccanica di un’articolazione naturale: alcuni movimenti, soprattutto quelli di lateralità e protrusione, possono rimanere limitati.

2. Quando è necessaria la protesi dell’ATM?

La protesizzazione dell’articolazione temporo-mandibolare viene presa in considerazione nelle patologie articolari avanzate, quando il danno anatomico e funzionale è tale da non poter essere adeguatamente trattato con procedure meno invasive.

La decisione non dipende esclusivamente dalla presenza di alterazioni radiologiche. È necessario valutare contemporaneamente la sintomatologia, la limitazione funzionale, le condizioni anatomiche, la qualità di vita e la risposta ai trattamenti precedenti.

Le principali indicazioni comprendono le seguenti condizioni.

2.1 Artrosi avanzata dell’articolazione temporo-mandibolare

L’artrosi dell’ATM è una patologia degenerativa caratterizzata dalla progressiva alterazione delle superfici articolari.

Può determinare:

• erosione e deformazione del condilo mandibolare;

• riduzione dello spazio articolare;

• formazione di osteofiti;

• sclerosi e modificazioni dell’osso subcondrale;

• alterazioni del disco articolare;

• dolore durante la masticazione e i movimenti mandibolari;

• limitazione dell’apertura della bocca.

Nelle fasi iniziali e intermedie, il trattamento è generalmente conservativo e può comprendere fisioterapia, modificazioni delle abitudini funzionali, terapia farmacologica e, in casi selezionati, procedure mini-invasive.

Quando la degenerazione articolare diventa molto avanzata e si associa a dolore persistente e grave compromissione funzionale, può essere necessario considerare un intervento ricostruttivo.

La sostituzione protesica non è indicata per la semplice presenza di segni radiologici di artrosi, ma per quadri clinici complessi nei quali la distruzione articolare compromette significativamente la funzione.

2.2 Anchilosi temporo-mandibolare

L’anchilosi dell’ATM è una condizione caratterizzata dalla formazione di un’unione fibrosa o ossea patologica tra le superfici articolari.

Può essere conseguente a:

• traumi mandibolari;

• fratture del condilo;

• infezioni articolari;

• processi infiammatori;

• interventi chirurgici precedenti;

• condizioni congenite o dello sviluppo.

L’anchilosi determina una limitazione importante, talvolta quasi completa, dell’apertura della bocca.

Il paziente può presentare difficoltà nell’alimentazione, nell’igiene orale, nella fonazione e nelle normali attività quotidiane.

Il trattamento chirurgico può prevedere la resezione del blocco anchilotico e la ricostruzione dell’articolazione.

Nei casi complessi, soprattutto in presenza di recidive, grave distruzione ossea o precedenti interventi non risolutivi, la protesi totale può rappresentare una soluzione ricostruttiva appropriata.

2.3 Artrite infiammatoria e patologie sistemiche

Alcune malattie infiammatorie e autoimmuni possono coinvolgere l’articolazione temporo-mandibolare e determinare un progressivo deterioramento delle sue strutture.

Tra queste:

• artrite reumatoide;

• artrite psoriasica;

• spondiloartriti;

• artrite idiopatica giovanile;

• lupus eritematoso sistemico, in casi selezionati.

Il processo infiammatorio cronico può provocare erosione delle superfici articolari, deformazione del condilo e perdita della funzione.

La valutazione deve essere multidisciplinare, soprattutto nei pazienti che assumono farmaci immunosoppressori o terapie biologiche.

La protesizzazione può essere presa in considerazione quando il danno articolare è irreversibile e determina una grave disabilità funzionale, dopo aver valutato il controllo della patologia sistemica e i rischi chirurgici.

2.4 Esiti di traumi e fratture del condilo mandibolare

I traumi della mandibola possono provocare lesioni articolari di diversa gravità.

In alcune situazioni, le fratture condilari possono evolvere verso deformità, riassorbimento osseo, anchilosi o alterazioni permanenti della funzione.

Le conseguenze possono comprendere:

• riduzione dell’altezza del ramo mandibolare;

• asimmetria del volto;

• alterazioni dell’occlusione dentale;

• limitazione dell’apertura orale;

• dolore persistente;

• compromissione della masticazione.

Non tutte le fratture del condilo richiedono una ricostruzione protesica. Nella maggior parte dei casi vengono utilizzate strategie conservative o tecniche di osteosintesi, secondo il tipo di frattura e le caratteristiche del paziente.

La sostituzione articolare viene considerata nei casi di distruzione anatomica grave, deformità non ricostruibili con altre tecniche o fallimento di precedenti interventi.

2.5 Riassorbimento condilare e gravi deformità articolari

Il riassorbimento condilare progressivo può determinare una perdita di volume e altezza del condilo mandibolare, con conseguente modificazione dei rapporti tra mandibola e cranio.

Nei casi più severi può manifestarsi con:

• retrusione mandibolare;

• modificazioni del profilo facciale;

• alterazioni dell’occlusione;

• riduzione della dimensione verticale posteriore;

• difficoltà masticatorie;

• disfunzione articolare.

La valutazione deve distinguere le forme di riassorbimento attivo da quelle stabilizzate e identificare eventuali patologie sistemiche o condizioni predisponenti.

In pazienti selezionati, la ricostruzione protesica può essere associata a interventi di chirurgia ortognatica, quando sia necessario correggere contemporaneamente la posizione della mandibola e i rapporti occlusali.

2.6 Esiti di interventi chirurgici precedenti

La protesi ATM può essere indicata anche nei pazienti che hanno già subito interventi ricostruttivi non risolutivi.

Tra le situazioni possibili:

• fallimento di innesti ossei autologhi;

• riassorbimento di innesti costocondrali;

• fallimento di precedenti protesi;

• esiti di artroplastiche con grave alterazione anatomica;

• recidiva di anchilosi;

• distruzione articolare dopo l’impiego di materiali protesici non più utilizzati.

La gestione di questi pazienti è particolarmente complessa perché i precedenti interventi possono aver modificato i normali piani anatomici e ridotto la disponibilità di tessuto osseo per il fissaggio della nuova protesi.

In questi casi, la pianificazione tridimensionale e la personalizzazione del dispositivo possono assumere un ruolo determinante.

2.7 Ricostruzione dopo resezione di tumori

In alcuni pazienti, la rimozione chirurgica di una neoplasia che coinvolge il condilo mandibolare o la regione temporo-mandibolare può rendere necessaria una ricostruzione articolare.

La protesi personalizzata può consentire di ripristinare la continuità e l’altezza del ramo mandibolare e la relazione con la fossa temporale.

La scelta dipende dall’estensione della resezione, dalle condizioni dei tessuti circostanti, dal rischio oncologico e dall’eventuale necessità di trattamenti complementari.

3. Quando le terapie conservative non sono più sufficienti?

La protesi dell’ATM deve essere considerata una soluzione ricostruttiva per le patologie articolari allo stadio avanzato, non il trattamento iniziale dei disturbi temporo-mandibolari.

La maggior parte dei pazienti con disfunzioni dell’ATM può essere trattata senza ricorrere alla sostituzione articolare.

Il percorso terapeutico può comprendere:

• educazione del paziente e modificazione delle abitudini parafunzionali;

• fisioterapia mandibolare;

• esercizi di mobilizzazione e controllo motorio;

• terapia farmacologica, quando indicata;

• dispositivi occlusali in casi selezionati;

• artrocentesi;

• artroscopia;

• chirurgia articolare aperta, quando necessaria.

La protesizzazione viene presa in considerazione quando queste strategie non sono state sufficienti e persiste una grave compromissione anatomica e funzionale.

Un documento di consenso pubblicato nel 2024 sulla gestione delle patologie avanzate dell’ATM individua alcuni elementi clinici che possono orientare verso la sostituzione articolare: dolore importante, apertura orale ridotta (in particolare inferiore a 35 mm), difficoltà nella masticazione di alimenti solidi e alterazioni degenerative documentate mediante esami radiologici.

Questi valori rappresentano parametri di orientamento clinico e non soglie diagnostiche assolute. La decisione deve sempre considerare l’insieme dei dati clinici e strumentali.

La protesi viene generalmente considerata dopo il fallimento delle opzioni conservative, delle procedure mini-invasive e, quando appropriate, delle precedenti tecniche chirurgiche ricostruttive.

È inoltre importante evitare interventi ripetuti non adeguatamente indicati: il numero elevato di precedenti procedure chirurgiche è stato associato a risultati meno favorevoli dopo la successiva protesizzazione.

4. Come si esegue la diagnosi prima dell’intervento?

La corretta selezione del paziente è uno degli aspetti più importanti per il successo della chirurgia protesica dell’ATM.

La valutazione deve comprendere un esame clinico accurato, lo studio dell’anatomia articolare e l’analisi delle condizioni generali del paziente.

4.1 Esame clinico

Durante la visita specialistica vengono valutati:

• intensità e localizzazione del dolore;

• ampiezza dell’apertura orale;

• movimenti di protrusione e lateralità;

• eventuali deviazioni mandibolari;

• capacità masticatoria;

• presenza di rumori articolari;

• rapporti occlusali;

• simmetria facciale;

• precedenti traumi e interventi chirurgici.

È importante distinguere il dolore di origine articolare da quello muscolare o neuropatico.

Un paziente può presentare dolore persistente anche in assenza di una grave alterazione articolare. In questi casi, la sostituzione protesica potrebbe non risolvere il problema.

Particolare attenzione deve essere riservata alla presenza di dolore cronico diffuso, fibromialgia, sensibilizzazione centrale e altre condizioni che possono influenzare il risultato funzionale.

4.2 Tomografia computerizzata e Cone Beam CT

La tomografia computerizzata (TC) e la Cone Beam CT (CBCT) permettono di studiare in dettaglio le strutture ossee dell’ATM.

Questi esami consentono di identificare:

• deformazioni del condilo;

• erosioni ossee;

• osteofiti;

• anchilosi;

• alterazioni della fossa articolare;

• esiti di fratture;

• disponibilità di osso per il fissaggio della protesi.

La TC con ricostruzione tridimensionale è particolarmente importante nella pianificazione degli interventi complessi e nella progettazione delle protesi personalizzate.

4.3 Risonanza magnetica

La risonanza magnetica (RM) consente di valutare le strutture non ossee, in particolare:

• disco articolare;

• capsula;

• tessuti molli;

• eventuale versamento articolare;

• segni di infiammazione;

• rapporti tra disco e condilo.

La RM può contribuire a chiarire la natura del disturbo articolare e a distinguere le alterazioni dei tessuti molli da quelle ossee.

4.4 Pianificazione tridimensionale

Nei casi complessi, le immagini radiologiche vengono elaborate mediante software dedicati per ricostruire virtualmente l’anatomia del paziente.

La pianificazione tridimensionale permette di:

• valutare la quantità di osso da resecare;

• definire la posizione della componente mandibolare;

• progettare la componente della fossa;

• identificare le zone più idonee per il fissaggio;

• prevedere eventuali interferenze anatomiche;

• progettare guide chirurgiche personalizzate.

Questa fase è particolarmente importante nelle ricostruzioni dopo anchilosi, traumi complessi, resezioni oncologiche e fallimenti protesici precedenti.

5. Protesi totale e protesi parziale dell’ATM: quali differenze?

I dispositivi protesici per l’articolazione temporo-mandibolare possono essere suddivisi in protesi parziali e protesi totali.

Protesi parziali

Le protesi parziali sostituiscono una sola componente articolare, generalmente quella mandibolare o condilare.

La componente artificiale si articola con una parte dell’articolazione naturale, che deve quindi conservare caratteristiche anatomiche e funzionali sufficientemente adeguate.

Questa soluzione può essere presa in considerazione in situazioni selezionate, quando il danno interessa prevalentemente una componente e le condizioni dell’altra consentono una ricostruzione stabile.

La selezione deve essere particolarmente accurata, perché l’interazione tra una componente artificiale e una superficie articolare naturale può determinare sollecitazioni e fenomeni di usura non fisiologici.

Protesi totali

La protesi totale sostituisce entrambe le componenti principali dell’articolazione:

• componente mandibolare, che ricostruisce il condilo e una parte del ramo mandibolare;

• componente temporale, che sostituisce la superficie articolare della fossa.

È la soluzione maggiormente utilizzata nella ricostruzione alloplastica delle articolazioni gravemente compromesse.

La sostituzione di entrambe le superfici consente di creare una nuova interfaccia articolare progettata per lavorare con materiali compatibili e caratteristiche biomeccaniche definite.

La scelta tra protesi parziale e totale dipende dall’estensione della patologia, dalle condizioni anatomiche e dagli obiettivi della ricostruzione.

6. Protesi standard e protesi personalizzate CAD/CAM

Una delle principali evoluzioni della chirurgia ricostruttiva dell’ATM riguarda la possibilità di realizzare dispositivi protesici progettati sulla base dell’anatomia individuale del paziente.

Le protesi possono essere distinte in due categorie principali.

6.1 Protesi standard (stock)

Le protesi standard sono dispositivi prodotti in misure e configurazioni predefinite.

Il chirurgo seleziona il modello e la dimensione più adatti alle caratteristiche anatomiche del paziente.

I principali vantaggi sono:

• disponibilità del dispositivo;

• tempi di preparazione generalmente più brevi;

• esperienza clinica consolidata;

• possibilità di impiego in numerosi casi di ricostruzione primaria.

Il limite principale è rappresentato dalla necessità di adattare il dispositivo all’anatomia individuale.

In presenza di gravi deformità, anchilosi, resezioni ossee o precedenti interventi complessi, l’adattamento può risultare più difficile.

6.2 Protesi personalizzate (patient-specific)

Le protesi personalizzate, definite anche patient-specific implants (PSI), vengono progettate sulla base delle immagini TC del paziente.

Attraverso sistemi CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) è possibile realizzare un dispositivo che riproduce in modo specifico le caratteristiche anatomiche e le esigenze ricostruttive individuali.

Il processo generalmente comprende:

1. acquisizione delle immagini TC;

2. ricostruzione digitale tridimensionale;

3. pianificazione virtuale dell’intervento;

4. progettazione delle componenti protesiche;

5. produzione del dispositivo;

6. eventuale realizzazione di guide chirurgiche personalizzate.

I principali vantaggi potenziali sono:

• maggiore adattabilità alle anatomie complesse;

• possibilità di ricostruire difetti ossei estesi;

• pianificazione più precisa della posizione del dispositivo;

• possibilità di integrare la ricostruzione articolare con interventi ortognatici;

• maggiore prevedibilità in alcune procedure di revisione.

Le protesi personalizzate sono particolarmente interessanti nei casi di anchilosi severa, resezioni tumorali, importanti deformità anatomiche e fallimenti di precedenti impianti.

6.3 Quale protesi offre risultati migliori?

Non è corretto affermare che le protesi personalizzate siano sempre superiori a quelle standard.

Una revisione sistematica e metanalisi pubblicata nel 2026 sull’International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery ha analizzato 42 studi osservazionali, per un totale di 2.221 pazienti.

I risultati hanno evidenziato una tendenza a favore delle protesi personalizzate per quanto riguarda il recupero dell’apertura orale. Tuttavia, le differenze rispetto ai dispositivi standard non sono risultate uniformemente significative per tutti gli esiti considerati.

Anche i risultati relativi al dolore e alla capacità alimentare sono risultati variabili in funzione del periodo di osservazione.

Gli autori sottolineano che le differenze tra le popolazioni studiate e la natura osservazionale dei lavori non permettono di dimostrare una superiorità generale di una categoria di dispositivi.

La scelta deve quindi essere individualizzata, considerando:

• anatomia del paziente;

• estensione del danno;

• precedenti interventi;

• necessità di ricostruzione ossea;

• eventuali procedure chirurgiche associate;

• caratteristiche del dispositivo disponibile;

• esperienza del gruppo chirurgico.

7. Come si svolge l’intervento di protesizzazione dell’ATM?

La sostituzione protesica totale dell’articolazione temporo-mandibolare è un intervento di chirurgia maxillo-facciale maggiore, che richiede una pianificazione accurata e una conoscenza approfondita dell’anatomia della regione.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale.

La tecnica può variare in funzione del dispositivo, della patologia e delle condizioni anatomiche del paziente.

7.1 Accessi chirurgici

Per raggiungere le strutture articolari vengono generalmente utilizzati due accessi:

• Accesso preauricolare: incisione nella regione anteriore dell’orecchio, che permette di raggiungere la componente temporale dell’articolazione.

• Accesso sottomandibolare: incisione nella regione inferiore della mandibola, che consente di esporre il ramo mandibolare e la componente condilare.

In alcuni casi complessi, soprattutto in presenza di anchilosi o di precedenti interventi, possono essere necessarie incisioni differenti o accessi più estesi.

La presenza di tessuto cicatriziale e la modificazione dei normali piani anatomici rendono questi interventi particolarmente impegnativi.

7.2 Preparazione delle superfici articolari

Dopo l’esposizione delle strutture anatomiche, il chirurgo procede alla rimozione delle componenti ossee e dei tessuti articolari che devono essere sostituiti.

La resezione deve essere pianificata in modo da ottenere una superficie adeguata per il posizionamento e il fissaggio del dispositivo.

Nei casi di anchilosi può essere necessario rimuovere il blocco osseo che impedisce il movimento mandibolare.

In alcuni pazienti può essere indicata anche una coronoidectomia, quando il processo coronoideo contribuisce alla limitazione dell’apertura orale.

Questa procedura non è tuttavia necessaria in tutti i casi e deve essere valutata individualmente.

7.3 Posizionamento delle componenti protesiche

La protesi totale è costituita generalmente da due componenti principali.

Componente mandibolare

Ricostruisce il condilo e una porzione del ramo mandibolare. Può essere realizzata con leghe metalliche biocompatibili, frequentemente a base di titanio e cromo-cobalto.

Componente temporale

Sostituisce la superficie articolare della fossa mandibolare. La superficie di scorrimento è generalmente costituita da polietilene ad altissimo peso molecolare (UHMWPE), materiale utilizzato anche in altre tipologie di protesi articolari.

Le componenti vengono fissate all’osso mediante sistemi di viti progettati per garantire stabilità meccanica.

La composizione esatta e le caratteristiche del dispositivo dipendono dal sistema protesico utilizzato.

7.4 Controllo della posizione e dell’occlusione

Una fase fondamentale consiste nella verifica del corretto posizionamento della protesi e dei rapporti tra le arcate dentarie.

La ricostruzione deve rispettare la posizione mandibolare programmata e garantire un’occlusione funzionale.

Eventuali alterazioni dell’altezza del ramo mandibolare o della posizione del condilo artificiale possono influenzare significativamente il risultato.

Quando necessario, la protesizzazione può essere associata a procedure di chirurgia ortognatica per correggere contemporaneamente le anomalie scheletriche e occlusali.

7.5 Chiusura e controlli finali

Dopo aver verificato la stabilità del dispositivo e i rapporti anatomici, il chirurgo procede alla chiusura degli accessi.

Al termine dell’intervento vengono controllati:

• posizione delle componenti;

• rapporti occlusali;

• mobilità mandibolare;

• condizioni dei tessuti circostanti;

• eventuali sanguinamenti o complicanze immediate.

La durata dell’intervento varia considerevolmente in funzione della complessità del caso, della presenza di precedenti interventi e dell’eventuale necessità di procedure ricostruttive associate.

8. Quali sono i rischi e le possibili complicanze della protesi ATM?

Come qualsiasi intervento di chirurgia maggiore, anche la sostituzione protesica dell’ATM comporta rischi e possibili complicanze.

La conoscenza di questi aspetti è essenziale per una corretta informazione del paziente e per una valutazione realistica del rapporto tra benefici attesi e rischi chirurgici.

8.1 Alterazioni della funzione del nervo facciale

Il nervo facciale decorre in prossimità dell’articolazione temporo-mandibolare e deve essere protetto durante l’esposizione chirurgica.

La manipolazione dei tessuti può provocare una temporanea riduzione della funzione di alcuni suoi rami, con conseguente debolezza della muscolatura mimica.

Nella maggior parte dei casi le alterazioni sono transitorie, ma in una minoranza di pazienti possono persistere deficit più duraturi.

8.2 Alterazioni della sensibilità

Possono verificarsi disturbi sensitivi nella regione temporale, preauricolare o mandibolare, in relazione alla manipolazione delle strutture nervose locali.

La sintomatologia può comprendere formicolio, ipoestesia o sensazioni anomale.

8.3 Infezione della protesi

L’infezione rappresenta una complicanza particolarmente importante perché il coinvolgimento di un dispositivo protesico può rendere complesso il trattamento.

In alcuni casi può essere necessario un intervento di revisione o la rimozione temporanea della protesi, associati a trattamento antimicrobico e procedure di controllo dell’infezione.

8.4 Dolore persistente

La sostituzione articolare può migliorare significativamente il dolore di origine articolare, ma non garantisce la scomparsa di ogni forma di dolore facciale.

Il dolore può persistere quando sono presenti:

• componente muscolare associata;

• sensibilizzazione centrale;

• dolore neuropatico;

• patologie concomitanti;

• alterazioni funzionali non direttamente riconducibili alla protesi.

È quindi fondamentale identificare correttamente l’origine della sintomatologia prima dell’intervento.

8.5 Altre complicanze

Tra le ulteriori complicanze descritte in letteratura figurano:

• ematoma e sanguinamento;

• alterazioni dell’occlusione;

• formazione di osso eterotopico;

• mobilizzazione o allentamento delle componenti;

• usura dei materiali;

• frattura di componenti protesiche;

• limitazione persistente dei movimenti;

• necessità di un nuovo intervento chirurgico.

La formazione di osso eterotopico, cioè di tessuto osseo al di fuori delle normali strutture scheletriche, può limitare nuovamente la mobilità mandibolare.

In pazienti selezionati il chirurgo può valutare strategie preventive, compresa l’interposizione di tessuto adiposo autologo, secondo il quadro clinico e il protocollo utilizzato.

8.6 Che cosa dicono le revisioni scientifiche più recenti sulle complicanze?

Una metanalisi pubblicata nel 2025 sul Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, che ha incluso 35 studi, ha riportato una prevalenza complessiva di complicanze del 38,9%.

Tra gli eventi più frequentemente registrati figuravano:

• alterazioni transitorie del nervo facciale: 24,1%;

• alterazioni sensitive persistenti: 17,4%;

• dolore postoperatorio persistente: 11,5%.

Questi dati devono essere interpretati con attenzione. Gli studi inclusi presentavano una notevole eterogeneità nella definizione e nella registrazione delle complicanze, e le percentuali non rappresentano necessariamente il rischio individuale di ciascun paziente.

Una precedente revisione sistematica e metanalisi del 2023 aveva riportato percentuali differenti, identificando la paresi o paralisi dei rami del nervo facciale come complicanza più frequente, con una prevalenza aggregata del 7,8%.

La differenza tra le stime dipende anche dai criteri di classificazione degli eventi, dalla durata del follow-up e dalle caratteristiche degli studi inclusi.

Il messaggio clinico è che la protesizzazione dell’ATM può offrire benefici importanti, ma non è una procedura priva di rischi. La valutazione preoperatoria, l’esperienza chirurgica e il monitoraggio postoperatorio sono elementi essenziali.

9. Recupero dopo l’intervento di protesi dell’ATM

Il recupero dopo una sostituzione protesica dell’articolazione temporo-mandibolare richiede un percorso riabilitativo strutturato.

L’obiettivo non è soltanto permettere la guarigione dei tessuti, ma recuperare progressivamente la mobilità mandibolare, la capacità masticatoria e una funzione compatibile con la nuova articolazione.

Il programma deve essere personalizzato in base alla patologia iniziale, all’ampiezza dei movimenti prima dell’intervento, alla tecnica chirurgica e alle eventuali procedure associate.

9.1 I primi giorni dopo l’intervento

Nel periodo immediatamente successivo alla chirurgia è possibile osservare:

• gonfiore nella regione preauricolare e mandibolare;

• dolore locale;

• difficoltà nei movimenti della bocca;

• temporanea alterazione della sensibilità;

• difficoltà nell’alimentazione.

La gestione postoperatoria comprende il controllo del dolore, la sorveglianza della ferita chirurgica e il monitoraggio della funzione mandibolare.

La consistenza degli alimenti viene adattata alle condizioni del paziente e alle indicazioni del chirurgo. In alcuni casi può essere inizialmente necessaria un’alimentazione liquida o semiliquida, seguita da una progressiva introduzione di cibi morbidi.

9.2 Fisioterapia mandibolare

La riabilitazione rappresenta una componente essenziale del trattamento.

Gli esercizi vengono introdotti secondo un programma individualizzato e possono comprendere:

• mobilizzazione controllata in apertura;

• esercizi di apertura e chiusura;

• esercizi di lateralità;

• mobilizzazione assistita;

• recupero progressivo della coordinazione mandibolare;

• rieducazione della funzione masticatoria.

La riabilitazione deve essere sufficientemente precoce da contrastare la rigidità articolare e muscolare, ma sempre rispettando i tempi di guarigione dei tessuti e le indicazioni del chirurgo.

Non è opportuno forzare autonomamente l’apertura orale o utilizzare dispositivi di mobilizzazione senza aver ricevuto precise istruzioni.

Una ricerca clinica pubblicata nel 2025 ha evidenziato che l’avvio precoce e la prosecuzione della fisioterapia dopo la sostituzione protesica possono favorire il recupero della funzione masticatoria. I risultati sostengono l’importanza di integrare la riabilitazione nel percorso terapeutico, pur riconoscendo che i protocolli devono essere adattati alle caratteristiche del singolo paziente.

9.3 Alimentazione e ripresa della masticazione

La ripresa dell’alimentazione avviene gradualmente.

In una prima fase possono essere indicati alimenti liquidi o morbidi, per poi introdurre progressivamente consistenze più impegnative.

Il passaggio a una dieta normale dipende da:

• stabilità della protesi;

• condizioni dei tessuti;

• recupero dell’apertura orale;

• controllo del dolore;

• capacità di masticazione;

• eventuali interventi chirurgici associati.

La progressione non deve essere identica per tutti i pazienti.

9.4 Quanto tempo occorre per recuperare?

Non esiste un tempo di recupero uguale per tutti.

La guarigione dei tessuti, il recupero della mobilità e il miglioramento della funzione masticatoria seguono tempi differenti.

In generale, il recupero funzionale prosegue per diversi mesi e può richiedere un programma riabilitativo prolungato.

Nei pazienti con anchilosi grave o precedenti interventi multipli, il percorso può essere più complesso rispetto a quello di una ricostruzione primaria.

La valutazione dei risultati deve essere effettuata attraverso controlli clinici periodici, misurazione dell’apertura orale, valutazione del dolore e verifica della capacità alimentare.

10. Quali risultati si possono ottenere con la protesi dell’ATM?

La sostituzione protesica ha l’obiettivo di migliorare tre aspetti fondamentali:

1. riduzione del dolore articolare;

2. recupero dell’apertura orale e della mobilità mandibolare;

3. miglioramento della masticazione e della qualità di vita.

Una revisione sistematica e metanalisi pubblicata nel 2026, comprendente 11 studi osservazionali e 366 pazienti con patologie degenerative dell’ATM, ha rilevato miglioramenti statisticamente significativi dopo sostituzione protesica totale:

• riduzione del dolore articolare;

• aumento medio dell’apertura orale massima di circa 7,8 mm;

• miglioramento della capacità alimentare.

Gli autori hanno tuttavia evidenziato una notevole eterogeneità degli studi e la necessità di interpretare i risultati in relazione alle caratteristiche dei pazienti.

Un’altra revisione sistematica pubblicata nell’ottobre 2026 ha analizzato 11 studi, per un totale di 569 pazienti, con periodi di osservazione compresi tra 12 e 62 mesi.

Anche in questo lavoro sono stati osservati miglioramenti dell’apertura orale, riduzione del dolore e incremento della qualità di vita. La sopravvivenza protesica a cinque anni risultava superiore al 90% nei dati analizzati.

Tuttavia, nove degli undici studi presentavano un rischio di bias serio o critico e la certezza complessiva delle prove, secondo il sistema GRADE, è stata giudicata molto bassa.

Questi risultati sono incoraggianti, ma non consentono di formulare previsioni certe sul singolo paziente.

È inoltre importante sottolineare che la protesi non ripristina necessariamente tutti i movimenti di un’articolazione naturale. In particolare, i movimenti di lateralità e protrusione possono rimanere inferiori rispetto a quelli di un’articolazione sana.

Il risultato deve essere valutato considerando le condizioni iniziali: in un paziente con anchilosi e apertura orale gravemente limitata, il recupero di una funzione sufficiente per alimentarsi e parlare può rappresentare un miglioramento clinico molto significativo.

11. Cosa insegnano i casi clinici e le esperienze chirurgiche a lungo termine?

Oltre alle revisioni sistematiche, alcune casistiche cliniche offrono informazioni importanti sulla gestione dei pazienti con patologie articolari particolarmente complesse.

Un esempio significativo è rappresentato da uno studio retrospettivo condotto presso la struttura di Chirurgia Maxillo-Facciale della Città della Salute e della Scienza di Torino, che ha analizzato un’esperienza chirurgica di circa vent’anni nel trattamento dell’anchilosi dell’ATM mediante protesi totale alloplastica.

La casistica comprendeva 28 pazienti, con un follow-up mediano di 11,5 anni.

Le cause dell’anchilosi comprendevano principalmente:

• esiti traumatici;

• patologie degenerative;

• condizioni congenite;

• patologie neoplastiche.

Sono stati utilizzati sia dispositivi standard sia protesi personalizzate.

Gli autori hanno documentato miglioramenti significativi dell’apertura orale, del dolore, della qualità di vita e della capacità alimentare.

Tra le complicanze sono state registrate alterazioni della funzione del nervo facciale e perdite salivari, mentre la recidiva dell’anchilosi è risultata poco frequente.

Questa esperienza è particolarmente interessante perché documenta risultati a lungo termine in una popolazione clinicamente complessa. Tuttavia, trattandosi di uno studio retrospettivo monocentrico su un numero limitato di pazienti, i risultati non possono essere automaticamente generalizzati a tutte le situazioni cliniche.

Il valore di queste casistiche consiste soprattutto nel dimostrare che, nei pazienti accuratamente selezionati, la ricostruzione protesica può rappresentare una soluzione stabile anche in condizioni anatomiche particolarmente difficili.

12. Quali sono le controindicazioni alla protesizzazione dell’ATM?

Non tutti i pazienti con dolore o alterazioni anatomiche dell’ATM sono candidati alla sostituzione protesica.

La valutazione deve considerare le condizioni generali, la qualità dei tessuti, il rischio infettivo, le patologie associate e la possibilità di ottenere un beneficio funzionale concreto.

Tra le condizioni che richiedono particolare attenzione figurano:

• infezioni attive nella sede chirurgica;

• insufficiente disponibilità ossea per un fissaggio stabile;

• condizioni generali che rendono eccessivamente rischioso l’intervento;

• patologie sistemiche non adeguatamente controllate;

• impossibilità di seguire il percorso riabilitativo;

• aspettative non realistiche rispetto ai risultati ottenibili.

Le patologie infiammatorie sistemiche, il diabete, l’immunodepressione e le terapie immunosoppressive non costituiscono necessariamente controindicazioni assolute, ma richiedono una valutazione individuale del rischio.

Anche le allergie o le reazioni note ai materiali impiegati devono essere approfondite prima dell’intervento.

Nei pazienti giovani, inoltre, occorre considerare attentamente il problema della crescita scheletrica e le conseguenze di una sostituzione articolare permanente.

La selezione del paziente deve quindi avvenire attraverso una valutazione specialistica completa, evitando indicazioni basate esclusivamente sulla presenza di dolore o di alterazioni radiologiche.

13. Protesi dell’ATM: quali prospettive per il futuro?

La chirurgia ricostruttiva dell’articolazione temporo-mandibolare è un settore in continua evoluzione.

Le principali linee di sviluppo riguardano:

Progettazione tridimensionale personalizzata. L’impiego di software CAD/CAM e delle tecnologie di produzione additiva consente di progettare dispositivi sempre più adattati alle caratteristiche anatomiche individuali.

Guide chirurgiche personalizzate. Questi strumenti possono migliorare la precisione delle resezioni ossee e del posizionamento delle componenti protesiche.

Navigazione chirurgica. L’integrazione delle immagini radiologiche con sistemi di navigazione può facilitare l’esecuzione di interventi particolarmente complessi.

Miglioramento dei materiali. La ricerca è orientata a incrementare la resistenza all’usura, la stabilità meccanica e la biocompatibilità dei dispositivi.

Valutazione degli esiti riferiti dai pazienti. Oltre ai parametri anatomici e funzionali, è sempre più importante misurare il miglioramento della qualità di vita, della capacità alimentare e della partecipazione alle attività quotidiane.

Nonostante i progressi tecnologici, rimane necessario disporre di studi clinici prospettici più robusti e di follow-up a lungo termine per definire con maggiore precisione le indicazioni, i risultati e la durata dei dispositivi.

14. Domande frequenti sulla protesi dell’articolazione temporo-mandibolare

Quando si deve mettere una protesi all’articolazione temporo-mandibolare?

La protesi viene presa in considerazione nei pazienti con grave distruzione articolare, anchilosi, artrosi avanzata, deformità post-traumatiche o fallimento di precedenti ricostruzioni, quando i trattamenti conservativi e le procedure chirurgiche meno invasive non hanno consentito di recuperare una funzione soddisfacente.

La protesi ATM è indicata per il dolore mandibolare?

Non necessariamente. Il dolore mandibolare può avere origine articolare, muscolare, neuropatica o essere associato ad altre condizioni. La protesi è indicata soltanto in presenza di una grave patologia strutturale dell’articolazione, associata a una significativa compromissione funzionale. Non rappresenta il trattamento ordinario del dolore mandibolare.

Qual è la differenza tra protesi ATM totale e parziale?

La protesi parziale sostituisce una sola componente dell’articolazione, mentre quella totale ricostruisce sia la componente mandibolare sia quella temporale. La protesi totale è generalmente utilizzata nelle patologie articolari più avanzate, quando entrambe le superfici necessitano di essere sostituite.

È meglio una protesi ATM standard o personalizzata?

Non esiste una superiorità dimostrata in tutte le situazioni. Le protesi standard possono essere adeguate in molte ricostruzioni, mentre quelle personalizzate sono particolarmente utili nelle anatomie complesse, nelle anchilosi, nelle resezioni tumorali e negli interventi di revisione. La scelta dipende dalle caratteristiche del paziente e dagli obiettivi chirurgici.

Quanto dura una protesi dell’ATM?

La durata dipende dal dispositivo, dalle condizioni anatomiche, dalla stabilità del fissaggio, dalle sollecitazioni funzionali e dall’eventuale insorgenza di complicanze. Alcune revisioni sistematiche hanno riportato percentuali di sopravvivenza protesica superiori al 90% a cinque anni, ma la certezza delle evidenze è ancora limitata. Sono necessari controlli clinici e radiologici nel tempo.

Dopo l’intervento si riesce ad aprire normalmente la bocca?

L’obiettivo è recuperare un’apertura orale sufficiente per parlare, alimentarsi e svolgere le normali attività quotidiane. Il miglioramento dipende dalla condizione iniziale, dalla gravità della patologia e dalla riabilitazione. Non è garantito il ripristino completo dei movimenti di un’articolazione naturale.

Quanto dura il recupero dopo la protesi ATM?

Il recupero avviene progressivamente e può richiedere diversi mesi. La fisioterapia mandibolare è una componente fondamentale del percorso, insieme ai controlli clinici e alla graduale ripresa della masticazione. I tempi variano in base alla complessità dell’intervento e alle condizioni del paziente.

Quali sono i rischi principali della protesi dell’ATM?

Le complicanze possono comprendere alterazioni temporanee della funzione del nervo facciale, disturbi della sensibilità, infezione, dolore persistente, alterazioni occlusali, formazione di osso eterotopico e mobilizzazione delle componenti protesiche. Il rischio deve essere valutato individualmente prima dell’intervento.

La protesi ATM può essere impiantata bilateralmente?

Sì, nei pazienti con grave compromissione di entrambe le articolazioni può essere indicata una ricostruzione bilaterale. La decisione dipende dalle condizioni cliniche e radiologiche di ciascun lato. Un’articolazione sana non deve essere sostituita preventivamente.

La protesi ATM è indicata nei pazienti giovani?

La protesizzazione nei pazienti in crescita richiede particolare cautela, perché un dispositivo permanente non segue lo sviluppo naturale della mandibola. Nei pazienti giovani la decisione deve considerare l’età scheletrica, la causa della patologia e le possibili alternative ricostruttive.

Conclusioni

La protesi dell’articolazione temporo-mandibolare rappresenta una delle più importanti possibilità ricostruttive per i pazienti affetti da gravi patologie articolari, caratterizzate da distruzione anatomica e compromissione funzionale.

L’evoluzione dei materiali, delle tecniche CAD/CAM e della pianificazione tridimensionale ha ampliato le possibilità di trattamento, consentendo di affrontare anche situazioni anatomiche particolarmente complesse.

La letteratura scientifica più recente documenta risultati incoraggianti in termini di riduzione del dolore, recupero dell’apertura orale, miglioramento della masticazione e qualità di vita. Rimangono tuttavia limiti importanti nella qualità delle evidenze e nella comparabilità degli studi, soprattutto per quanto riguarda la scelta del dispositivo e i risultati a lungo termine.

Il successo dell’intervento dipende da diversi fattori: corretta selezione del paziente, diagnosi accurata, pianificazione chirurgica, esperienza del gruppo operatorio e adeguato programma riabilitativo.

La protesizzazione dell’ATM non deve essere considerata una soluzione per qualsiasi disturbo mandibolare, ma una procedura specialistica riservata ai casi in cui la compromissione articolare è grave e le altre possibilità terapeutiche non sono più sufficienti.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo-facciale e della gestione delle patologie complesse dell’articolazione temporo-mandibolare. La valutazione specialistica consente di definire la natura del disturbo, individuare le eventuali indicazioni chirurgiche e considerare il percorso terapeutico più appropriato per ogni paziente.

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