COMPILA ATTENTAMENTE IL SEGUENTE MODULO DIAGNOSTICO

Nominativo (richiesto)

Data Nascita (richiesto)

Città (richiesto)

Professione (richiesto)

Email (richiesto)

Telefono

Storia Clinica

1) Descriva il motivo per il quale si rivolge a noi

2) Cosa avverte?
Click o rumori articolari senza doloreClick o rumori articolari con doloreDolore facciale senza rumori articolariDolore al collo e/o alle spalle

3) Quale lato è interessato?
DestroSinistroEntrambi

4) Da quanto tempo? (in mesi)

5) Se accusa dolore questo è:
ContinuoSaltuario

6) Il dolore e più pronunciato:
MattinoPomeriggioSera

7) Quando ha dolore:
Ad aprire la boccaNei movimenti mandibolari (a destra, a sinistra, in avanti)Masticando

8) Nelle figure sottostanti indichi dove si localizza il dolore

abcdefghijklmnopqrs

9) Se presenta rumori articolari li può definire come:
Schiocchi o ClickScrosciCrepiti
Avverte questi rumori articolari:
Aprendo e chiudendo la boccaDurante la masticazioneIn altri momenti

10) La mandibola le si è mai bloccata:
Completamente aperta (sbadiglio)Semiaperta (mangiando)
Con che frequenza?

Come è riuscito a sbloccarla?
Da soloRicorrendo a un medico

11) Se la sua mandibola ora non fa rumori o non si blocca, lo ha mai fatto in passato?
SiNo

12) Lei attualmente accusa:
Mal di testaDolori al visoDolore o tensione muscolare al colloDolore o tensione muscolare alle spalleCambiamenti nell'uditoFischi o sibili alle orecchieDolori alle orecchieVertigini o giramenti di testa

13) Digrigna o serra i denti?
SiNo
Nel caso di risposta affermativa, questo capita:
di giornodi notte

14) Prova dolore o un aumento della sensibilità dei denti?
SiNo

15) Ha problemi ad addormentarsi?:
dorme malefa uso di sonniferi

16) In questo periodo ritiene di essere sottoposto a stress? ?
SiNo
E' nervoso o ansioso per qualche particolare motivo?
SiNo

17) Ha mai sofferto di:
ulceragastriteduodenitecolite

18) Ha mai sofferto di artrite o artrosi?
SiNo

Ha mai sofferto di malattie della pelle?
SiNo
Se si di quali di malattie della pelle?

19) Assume posizioni viziate nel lavoro o durante la giornata?
SiNo

20) Ricorda di aver subito lesioni o traumi alla mandibola o al massiccio facciale o colpi di frusta?
SiNo
Se sì, quando?

21) E' stato sottoposto a terapia ortodontica?
SiNo
E' stato sottoposto a terapia protesica?
SiNo
E' stato sottoposto a terapia conservativa (otturazioni)?
SiNo
E' stato sottoposto ad estrazioni?
SiNo
E' stato sottoposto a chirurgia maxillo-facciale?
SiNo
E' stato sottoposto a molaggio dentale?
SiNo

22) Presenta o è stato trattato per patologie ortopediche?
colonna cervicalebacinoarti inferiori

23) Prende medicine per il dolore?
SiNo
Se sì, quali medicine?

24) E' stato precedentemente trattato per questi problemi?
SiNo
Se si, a che trattamento e stato sottoposto?
Placca occlusaleCorrezione occlusaleFisioterapiaDolore o tensione muscolare alle spalleTerapia farmacologiaSuggerimentiTerapia ortodonticaBiofeedbackTerapia chirurgicaChiropraticoNeurologico
Altro trattamento:

Informativa e Consenso al Trattamento dei Dati Personali
Ai sensi degli artt. 13 e 23 del Codice sulla Protezione dei Dati Personali - D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 il dr.Luca Guarda Nardini garantisce che i dati personali rilasciati liberamente dagli interessati saranno trattati nel pieno rispetto degli obblighi stabiliti dal Codice sulla Protezione dei Dati Personali - D. Lgs. 196/2003 – (il “Codice”) ed in ogni caso in modo tale da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati, e comunque in conformità alle misure di sicurezza obbligatorie imposte dalla normativa a tutela del trattamento dei dati personali. Le operazioni di trattamento dei dati saranno effettuate attraverso strumenti manuali e/o informatici da parte dei soggetti espressamente designati dal dr. Luca Guarda - quali responsabili o incaricati del trattamento in conformità alle disposizioni del Codice - esclusivamente al fine della gestione della richiesta inoltrata oltre che per finalità statistiche, commerciali, promozionali, per eventuali ricerche di mercato ed invio di materiale pubblicitario connesso alla richiesta inoltrata. Per tali finalità, i dati rilasciati dagli interessati saranno custoditi, elaborati, conservati e registrati presso archivi del dr. Luca Guarda e potranno essere conferiti a società terze, facenti o meno parte o collegati al dr. Luca Guarda, incaricate della gestione delle richiesta inoltrata. Il Titolare del Trattamento dei dati rilasciati dagli interessati sarà il dr.Luca Guarda Nardini. Gli interessati potranno contattare il dr.Luca Guarda Nardini attraverso il numero telefonico Tel 049 650544 oppure tramite l’indirizzo e-mail luca.guarda@unipd.it per ulteriori informazioni relative al trattamento ed alla comunicazione dei loro dati personali nonché per esercitare i diritti loro garantiti dall’art. 7 del Codice, tra cui, il diritto di avere accesso ai propri dati, chiederne la modifica o la cancellazione oppure opporsi al loro utilizzo.

Accetto che i miei dati siano raccolti e trattati dal dr. Luca Guarda Nardini

Il tuo nome (richiesto)

La tua email (richiesto)

Oggetto

Il tuo messaggio

controllo di sicurezza - digita i caratteri che vedi sotto