La tossina botulinica di tipo A (BoNT-A) rappresenta oggi uno degli strumenti più utilizzati nella gestione delle conseguenze della paralisi periferica del nervo facciale, soprattutto quando, dopo la fase iniziale di paralisi, compaiono sinchinesie, ipertono, spasmi e asimmetria facciale.

Non si tratta, però, di una terapia che “riattiva” direttamente il nervo facciale paralizzato. Il suo obiettivo è diverso: ridurre selettivamente l’attività dei muscoli che lavorano troppo o in modo involontario, riequilibrando i movimenti del volto e migliorando, in molti pazienti, funzione, simmetria e qualità di vita.

La presentazione scientifica Botulinum Toxin in Facial Nerve Paralysis – A Systematic Review of Literature, predisposta per il Congresso EACMFS 2026, sottolinea proprio questo ruolo della tossina botulinica nella fase cronica della paralisi facciale, in particolare nelle sinchinesie e nell’asimmetria residua.

Che cosa succede dopo una paralisi del nervo facciale?

Il nervo facciale, VII nervo cranico, controlla la maggior parte dei muscoli responsabili dell’espressione del volto. Una sua lesione può determinare una paralisi più o meno completa di un lato del viso.

Le cause sono numerose: paralisi di Bell, infezioni, traumi, interventi chirurgici, tumori, patologie neurologiche o congenite.

Nella fase iniziale il problema principale è la perdita di movimento: il paziente può avere difficoltà a chiudere l’occhio, sorridere, muovere la bocca o esprimere normalmente le emozioni.

La situazione può però cambiare durante il recupero.

Quando le fibre del nervo facciale si rigenerano, alcune possono raggiungere muscoli diversi da quelli originariamente innervati. Si crea così una rigenerazione aberrante, alla quale possono contribuire anche fenomeni di sprouting assonale e modificazioni a livello del nucleo del nervo facciale e dei circuiti centrali.

Il risultato può essere la comparsa delle sinchinesie facciali: un movimento volontario provoca contemporaneamente un movimento involontario.

Un esempio tipico è:

il paziente cerca di sorridere e contemporaneamente l’occhio del lato paralizzato tende a restringersi o a chiudersi.

Oppure:

durante la chiusura degli occhi compare involontariamente un movimento della bocca.

La sinchinesia può interessare anche il muscolo platisma e la regione cervicale. La revisione internazionale e le raccomandazioni cliniche pubblicate sul tema considerano la sinchinesia una vera alterazione della coordinazione dei movimenti facciali, distinta dalla paralisi iniziale.

La presentazione fornita per questo articolo riporta inoltre che la paralisi periferica del facciale ha un’incidenza della paralisi di Bell nell’ordine di 20–30 casi per 100.000 persone/anno e che una quota dei pazienti non recupera completamente; le sinchinesie possono diventare una delle conseguenze più invalidanti nella fase successiva.

La tossina botulinica non cura direttamente il nervo: riequilibra i muscoli

È importante chiarire questo punto.

La tossina botulinica non rigenera il nervo facciale e non è un trattamento sostitutivo della chirurgia di rianimazione facciale quando esiste una paralisi flaccida irreversibile.

La sua azione principale avviene a livello della giunzione neuromuscolare.

La tossina blocca in modo reversibile il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose, riducendo la contrazione del muscolo nel quale viene iniettata. L’effetto è quindi una sorta di denervazione chimica temporanea e selettiva.

Nel trattamento delle conseguenze della paralisi facciale questo meccanismo viene utilizzato con grande precisione:

• si indebolisce un muscolo che si contrae eccessivamente;

• si riduce una contrazione involontaria;

• si attenua una sinchinesia;

• si può ridurre l’iperattività del lato sano;

• si può migliorare la simmetria del volto.

La presentazione EACMFS 2026 evidenzia inoltre un possibile secondo livello d’azione, legato alla modulazione della trasmissione di neurotrasmettitori e dei circuiti del dolore, oltre al tradizionale blocco neuromuscolare.

Il concetto fondamentale, tuttavia, è semplice: non si deve paralizzare il volto, ma ridurre selettivamente i movimenti che interferiscono con quelli fisiologici.

In quali forme di paralisi facciale viene utilizzata?

L’indicazione più importante non è la paralisi acuta in sé, ma le sue sequele funzionali e dinamiche.

1. Sinchinesia post-paralitica

È probabilmente l’indicazione più caratteristica.

Il paziente ha recuperato almeno in parte la funzione del nervo, ma la rigenerazione è avvenuta in maniera non corretta.

La tossina viene utilizzata per ridurre l’attività dei muscoli coinvolti nella contrazione involontaria.

Le situazioni più frequenti comprendono:

• chiusura involontaria dell’occhio durante il sorriso;

• contrazione della bocca durante la chiusura degli occhi;

• contrazione involontaria del platisma;

• eccessiva tensione della regione periorale;

• sorriso asimmetrico;

• contrazioni dolorose o fastidiose;

• rigidità e ipertono del lato colpito.

Le raccomandazioni internazionali considerano il training neuromuscolare facciale il trattamento di base, seguito dalla tossina botulinica quando persistono sinchinesie clinicamente significative. La chirurgia viene generalmente riservata ai casi selezionati che non ottengono un risultato soddisfacente con il trattamento conservativo e con la tossina.

2. Asimmetria facciale

L’asimmetria può essere presente sia a riposo sia durante il movimento.

In alcuni pazienti il lato paralizzato presenta una ridotta attività muscolare, mentre il lato sano diventa relativamente iperattivo.

Questa situazione può essere definita ipercinesia controlaterale.

In questi casi la tossina può essere utilizzata anche sul lato apparentemente sano, per ridurne selettivamente l’iperattività e ottenere un maggiore equilibrio tra i due lati.

Una revisione sistematica pubblicata nel 2025 ha analizzato 16 studi e ha rilevato benefici della tossina botulinica nel trattamento a lungo termine dell’asimmetria facciale associata a paralisi e sinchinesia, con miglioramenti estetici e della qualità di vita; gli effetti sono generalmente temporanei e richiedono trattamenti periodici. Gli autori sottolineano però la scarsità di studi di alto livello sull’impiego nella fase acuta.

Tossina botulinica nella paralisi acuta: è indicata?

Questa è una delle questioni più delicate.

Durante la fase acuta della paralisi facciale, il problema principale è la perdita di funzione del nervo. Il trattamento deve quindi essere orientato innanzitutto alla causa e alla protezione delle funzioni compromesse, in particolare quella oculare.

Nella paralisi di Bell, ad esempio, il trattamento iniziale può comprendere corticosteroidi e, in situazioni selezionate, antivirali.

La tossina botulinica non rappresenta il trattamento standard per riattivare il nervo paralizzato.

Può invece avere un ruolo selezionato nel controllo dell’asimmetria o di fenomeni di iperattività, ma le evidenze nella fase acuta sono molto più limitate rispetto a quelle disponibili per le sequele croniche. La letteratura recente conferma infatti che il beneficio della BoNT-A è meglio documentato nella gestione a lungo termine di sinchinesia, ipercinesia e asimmetria.

In altre parole:

paralisi acuta ≠ indicazione automatica alla tossina botulinica.

La decisione deve essere presa dopo una valutazione specialistica del grado di denervazione, della prognosi di recupero e dell’eventuale comparsa di movimenti patologici.

Quando iniziare il trattamento?

Non esiste un’unica data valida per tutti.

La tempistica dipende da:

• causa della paralisi;

• gravità della lesione;

• grado di recupero spontaneo;

• presenza di sinchinesie;

• muscoli coinvolti;

• funzione residua;

• obiettivi del paziente;

• risposta alla riabilitazione.

Nella sinchinesia consolidata, il trattamento viene generalmente programmato quando il quadro motorio è sufficientemente definito.

Le raccomandazioni internazionali sottolineano che la chirurgia irreversibile dovrebbe essere considerata solo dopo la stabilizzazione del quadro, generalmente almeno 12–15 mesi dall’evento e, idealmente, dopo circa 18 mesi. Questo non significa che la tossina debba necessariamente essere rimandata fino a quel momento: la BoNT-A è reversibile e può essere utilizzata durante la fase di riabilitazione quando esiste un’indicazione clinica.

Quali muscoli possono essere trattati?

Il trattamento deve essere personalizzato sulla base del movimento patologico, non semplicemente sulla diagnosi di paralisi facciale.

Tra i muscoli più frequentemente considerati vi sono:

• orbicolare dell’occhio;

• zigomatico maggiore e minore;

• elevatore del labbro superiore;

• depressore dell’angolo della bocca;

• mentoniero;

• platisma;

• muscoli perinasali e periorali.

Il principio è quello di individuare il muscolo responsabile del movimento indesiderato e ridurne l’attività senza compromettere eccessivamente i movimenti volontari.

La revisione sistematica del 2023, che ha incluso 34 studi e 1.314 pazienti, ha evidenziato proprio l’ampia variabilità delle sedi di iniezione, delle dosi e degli intervalli tra i trattamenti. La metanalisi quantitativa disponibile, pur limitata a tre studi e 106 pazienti, ha mostrato un miglioramento significativo dei punteggi della Synkinesis Assessment Questionnaire.

Questo è un punto importante: non esiste una “ricetta” universale per la tossina nella paralisi facciale.

Perché il trattamento deve essere estremamente preciso?

Il volto contiene numerosi piccoli muscoli che svolgono funzioni molto diverse e che sono anatomicamente vicini.

Un’iniezione eccessiva o posizionata nel muscolo sbagliato può provocare:

• ptosi palpebrale;

• difficoltà nella chiusura dell’occhio;

• asimmetria del sorriso;

• alterazione della parola;

• difficoltà nel bere o nel trattenere i liquidi;

• debolezza eccessiva del labbro;

• rigidità o aspetto poco naturale del volto.

Per questo motivo l’obiettivo non è utilizzare la dose massima tollerabile, ma la dose minima efficace.

La presentazione EACMFS 2026 riassume efficacemente questo principio: palpazione, elettromiografia e, quando indicato, ecografia possono essere utilizzate per migliorare la localizzazione dei muscoli; l’ipertrattamento può produrre un aspetto eccessivamente paralizzato.

Una recente revisione sistematica sulla paralisi periferica del facciale, comprendente 13 studi e 1.821 pazienti, ha confermato l’efficacia della BoNT-A nel ridurre sinchinesie e ipertono e nel migliorare la simmetria, sottolineando però l’eterogeneità dei protocolli di dosaggio e delle sedi di iniezione.

Quanta tossina botulinica viene utilizzata?

Questa è una delle domande più frequenti, ma anche una delle più difficili da ridurre a un unico numero.

Le unità delle diverse formulazioni di tossina botulinica non sono intercambiabili direttamente.

Botox® (onabotulinumtoxinA), Dysport® (abobotulinumtoxinA) e Xeomin® (incobotulinumtoxinA) possiedono differenti unità biologiche e non deve essere applicata una conversione matematica automatica tra i prodotti.

Nella presentazione EACMFS 2026 vengono riportati, come riferimento della letteratura esaminata, intervalli indicativi per gruppi muscolari di:

La stessa presentazione sottolinea tuttavia che la strategia deve essere personalizzata.

La letteratura conferma questa variabilità: la revisione sistematica di de Jongh e colleghi ha rilevato differenze considerevoli tra studi nelle dosi, nei muscoli trattati e negli intervalli tra le sedute, senza riuscire a definire un rapporto universale tra dose, sede di iniezione e risultato.

Per questo motivo una dose riportata in un articolo scientifico non deve essere interpretata come prescrizione valida per ogni paziente.

Si può trattare anche il lato sano?

Sì, in pazienti selezionati.

È uno degli aspetti più interessanti della moderna terapia della paralisi facciale.

Immaginiamo un paziente con:

• lato paralizzato ipotonico;

• lato sano molto attivo;

• sorriso deviato;

• contrazione eccessiva del lato sano durante l’espressione facciale.

In questo caso ridurre selettivamente l’attività di alcuni muscoli del lato sano può migliorare la simmetria complessiva.

La revisione del 2026 sulla paralisi periferica distingue infatti due strategie: trattamento del lato colpito principalmente per la sinchinesia e trattamento controlaterale per ridurre l’ipertono e riequilibrare il volto.

Non significa però che debba essere trattato automaticamente il lato sano.

Il trattamento deve essere guidato dall’analisi dinamica del volto.

Tossina botulinica e fisioterapia: meglio insieme?

In molti casi sì.

La tossina botulinica può ridurre temporaneamente l’attività dei muscoli che interferiscono con il movimento desiderato. Questo può creare una sorta di “finestra terapeutica” durante la quale il paziente riesce a eseguire meglio gli esercizi di rieducazione neuromuscolare.

Il trattamento riabilitativo può comprendere:

• esercizi di controllo selettivo del movimento;

• neuromuscular retraining;

• biofeedback;

• esercizi davanti allo specchio;

• tecniche di rilassamento;

• in casi selezionati, biofeedback elettromiografico.

Le raccomandazioni internazionali considerano il facial training il trattamento di base della sinchinesia, con la tossina botulinica come trattamento successivo o complementare.

La combinazione può quindi essere più razionale del semplice ricorso periodico alla tossina.

L’obiettivo non è soltanto “muovere meno” un muscolo, ma insegnare nuovamente al sistema nervoso a utilizzare in maniera più selettiva i muscoli del volto.

Quanto dura l’effetto?

L’effetto della tossina botulinica è temporaneo.

Nella sinchinesia facciale la durata media riportata in letteratura è generalmente di circa 3–4 mesi, anche se esiste una notevole variabilità individuale.

Una revisione del 2025 sull’asimmetria dopo paralisi facciale ha riportato effetti clinici generalmente osservabili entro pochi giorni o settimane, con una durata nell’ordine di circa quattro mesi.

Il paziente deve quindi essere informato che:

la tossina botulinica non è normalmente un trattamento definitivo.

Le sedute vengono ripetute quando l’effetto si riduce e quando il beneficio clinico giustifica una nuova infiltrazione.

Le raccomandazioni internazionali suggeriscono generalmente di non effettuare le sedute a intervalli inferiori a circa quattro mesi nella gestione della sinchinesia, salvo specifiche valutazioni cliniche.

Il trattamento deve essere sempre uguale?

No.

Anzi, una delle caratteristiche della moderna terapia della sinchinesia è la sua progressiva personalizzazione.

Alla prima seduta è spesso prudente utilizzare un approccio conservativo.

Successivamente il medico valuta:

• quali muscoli hanno risposto;

• quali movimenti sono migliorati;

• quali effetti indesiderati sono comparsi;

• quanto è durato il beneficio;

• se il sorriso è migliorato;

• se la chiusura dell’occhio è migliorata;

• se persiste ipertono;

• se sono necessari ulteriori muscoli da trattare.

La dose e le sedi possono quindi essere modificate progressivamente.

La letteratura più recente insiste proprio sulla necessità di un trattamento patient-tailored, perché la variabilità anatomica e funzionale dei pazienti rende difficile costruire un protocollo unico.

Quali risultati può ottenere?

Gli obiettivi possono essere diversi da paziente a paziente.

Obiettivi estetici

• maggiore simmetria a riposo;

• sorriso più equilibrato;

• riduzione dell’iperattività del lato sano;

• minore contrazione involontaria;

• migliore armonia della parte inferiore del volto.

Obiettivi funzionali

• riduzione della chiusura involontaria dell’occhio durante il sorriso;

• migliore controllo dei movimenti facciali;

• riduzione dell’ipertono;

• diminuzione degli spasmi;

• miglioramento della coordinazione tra occhio e bocca.

Obiettivi sulla qualità di vita

La paralisi facciale non è soltanto un problema estetico.

Il volto rappresenta uno dei principali strumenti della comunicazione non verbale. Un sorriso asimmetrico o una contrazione involontaria dell’occhio possono influenzare la comunicazione, le relazioni sociali e la percezione che il paziente ha di sé.

Gli studi disponibili riportano miglioramenti non soltanto dell’aspetto, ma anche degli outcome riferiti direttamente dai pazienti.

Quali sono gli effetti collaterali?

La tossina botulinica è generalmente ben tollerata quando viene utilizzata da un medico esperto nell’anatomia e nella fisiopatologia del volto.

Gli effetti indesiderati sono prevalentemente locali e dipendono soprattutto da dose, sede e tecnica di iniezione.

Tra quelli possibili:

• dolore o piccolo ematoma nel punto di iniezione;

• eccessiva debolezza del muscolo trattato;

• ptosi palpebrale;

• difficoltà temporanea nella chiusura dell’occhio;

• secchezza oculare;

• diplopia in casi selezionati;

• alterazioni temporanee del sorriso;

• difficoltà nel parlare o nel movimento delle labbra se vengono trattati eccessivamente i muscoli periorali.

Una revisione degli effetti avversi della tossina botulinica applicata al volto ha identificato la ptosi palpebrale tra gli eventi avversi più frequentemente descritti, mentre le revisioni specifiche sulla sinchinesia sottolineano soprattutto la relazione tra eventi indesiderati, sede e quantità di tossina utilizzata.

Nella presentazione EACMFS 2026 viene inoltre sottolineata l’importanza del rispetto delle cosiddette safety zones e dell’utilizzo di dosaggi prudenti.

Esistono controindicazioni?

La decisione deve essere individualizzata.

Particolare cautela è necessaria nei pazienti con:

• disturbi della trasmissione neuromuscolare, come la miastenia gravis;

• precedente reazione significativa alla tossina;

• infezione nella sede prevista per l’iniezione;

• condizioni o terapie che possono potenziare il blocco neuromuscolare.

Anche alcuni farmaci, in particolare gli aminoglicosidi, possono potenzialmente potenziare l’effetto della tossina e devono essere considerati nella valutazione clinica.

Per quanto riguarda la gravidanza, è importante non trasformare in una regola assoluta ciò che deriva dalla scarsità di dati: l’uso della tossina botulinica in gravidanza non è generalmente raccomandato in assenza di una chiara necessità clinica e di dati sufficienti sulla sicurezza. La presentazione fornita la inserisce tra le condizioni da evitare, ma nella pratica clinica la decisione deve essere riferita alla specifica formulazione, alle informazioni regolatorie aggiornate e al rapporto beneficio/rischio individuale.

Che cosa sono gli anticorpi neutralizzanti?

Con trattamenti ripetuti, una piccola parte dei pazienti può sviluppare anticorpi neutralizzanti capaci di ridurre la risposta alla tossina.

È un fenomeno relativamente poco frequente nell’impiego moderno delle formulazioni di BoNT-A, ma deve essere considerato quando un paziente che aveva ottenuto buoni risultati perde progressivamente la risposta nonostante una corretta tecnica.

La presentazione EACMFS 2026 riporta una frequenza stimata di anticorpi neutralizzanti del 10–15% nei trattamenti ripetuti, ma questo dato deve essere interpretato con cautela perché la reale prevalenza dipende dalla popolazione, dalla formulazione, dalle dosi cumulative, dagli intervalli e dai metodi utilizzati per identificare gli anticorpi.

Non è quindi corretto concludere automaticamente che la mancata risposta sia dovuta a immunogenicità: prima devono essere rivalutati diagnosi, muscoli trattati, dose, tecnica e obiettivo terapeutico.

La tossina può essere utilizzata anche per le “lacrime di coccodrillo”?

Sì.

Una particolare sequela della paralisi del nervo facciale è la lacrimazione gustatoria, chiamata anche crocodile tears syndrome.

Il paziente presenta una lacrimazione involontaria durante la masticazione o quando mangia.

Il fenomeno deriva da una rigenerazione aberrante delle fibre del nervo facciale: fibre destinate alla secrezione salivare possono finire per stimolare la ghiandola lacrimale.

In questo caso la tossina può essere iniettata nella ghiandola lacrimale, riducendo temporaneamente la secrezione.

La letteratura comprende anche casi clinici nei quali l’iniezione di BoNT-A ha prodotto una marcata riduzione della lacrimazione gustatoria per diversi mesi. In una serie recente di due pazienti trattati con incobotulinumtoxinA, dosi di 5–16 U hanno determinato la risoluzione del sintomo; a 16 U è stata osservata ptosi e diplopia transitorie, mentre dosi inferiori sono state prive di tali effetti nei due casi descritti.

Si tratta quindi di un’indicazione specifica e diversa dal trattamento delle sinchinesie motorie.

Quando la tossina non è sufficiente?

La BoNT-A è estremamente utile, ma non può risolvere ogni forma di paralisi facciale.

In presenza di una paralisi flaccida permanente, senza recupero funzionale sufficiente, possono essere necessari percorsi di rianimazione facciale chirurgica.

Le opzioni possono comprendere, in pazienti selezionati:

• trasferimenti nervosi;

• innesti nervosi;

• cross-face nerve graft;

• trasferimento del nervo masseterino;

• trasferimento di muscolo gracile;

• procedure di sospensione statica;

• neurectomie selettive;

• miotomie o miectomie selettive.

La scelta dipende soprattutto da:

• durata della paralisi;

• integrità dei nervi e dei muscoli;

• età biologica;

• causa della paralisi;

• presenza di sinchinesia;

• qualità della funzione residua;

• obiettivi del paziente.

La presentazione EACMFS 2026 propone una sorta di percorso terapeutico progressivo, nel quale riabilitazione e tossina botulinica rappresentano una fase iniziale, mentre neurectomia selettiva e procedure di rianimazione microchirurgica possono essere considerate nei casi resistenti o irreversibili.

Tossina botulinica o chirurgia?

Non sono necessariamente trattamenti alternativi.

In alcuni pazienti possono essere complementari.

La tossina è:

• reversibile;

• modulabile;

• ripetibile;

• utile per testare quali muscoli contribuiscano maggiormente all’asimmetria;

• particolarmente adatta alla gestione delle sinchinesie.

La chirurgia può invece essere presa in considerazione quando:

• il quadro è stabilizzato;

• la disfunzione è importante;

• il paziente non desidera trattamenti ripetuti;

• la risposta alla riabilitazione e alla tossina è insufficiente;

• esiste un’indicazione specifica a una procedura di rianimazione o di riduzione permanente della sinchinesia.

Le raccomandazioni internazionali sottolineano che la chirurgia deve generalmente essere riservata ai casi selezionati dopo trattamento riabilitativo e/o con tossina botulinica non sufficientemente efficace.

Che cosa dicono complessivamente gli studi più recenti?

La direzione della letteratura è abbastanza coerente su un punto: la tossina botulinica è oggi un trattamento consolidato delle sequele della paralisi facciale, soprattutto sinchinesia, ipertono e asimmetria, ma non esiste ancora un protocollo universalmente standardizzato.

La metanalisi del 2023 ha incluso 34 studi e 1.314 pazienti e ha evidenziato un miglioramento significativo dei sintomi riferiti dai pazienti, pur sottolineando l’eterogeneità dei protocolli.

La scoping review del 2024 conferma che la maggior parte della letteratura si concentra sulla chemodenervazione con BoNT-A, ma evidenzia che molti studi sono osservazionali e che la grande variabilità delle manifestazioni cliniche rende difficile confrontare direttamente i protocolli.

Le revisioni pubblicate nel 2025 e nel 2026 confermano complessivamente miglioramenti della simmetria, riduzione delle sinchinesie e dell’ipertono e miglioramento degli outcome riferiti dai pazienti, con eventi avversi generalmente lievi e transitori. Allo stesso tempo, gli autori sottolineano la necessità di ulteriori studi randomizzati e di protocolli più omogenei.

Questo è probabilmente il modo più corretto di interpretare le evidenze attuali:

la tossina botulinica è una terapia efficace e ben consolidata per molte sequele della paralisi facciale, ma il trattamento deve essere altamente personalizzato e inserito in un percorso riabilitativo multidisciplinare.

Il ruolo della valutazione specialistica

La qualità del risultato dipende in larga misura dalla diagnosi funzionale prima dell’iniezione.

Non è sufficiente osservare che “un lato del viso è più contratto”.

È necessario analizzare il volto:

1. a riposo;

2. durante il sorriso;

3. durante la chiusura degli occhi;

4. durante il sollevamento delle sopracciglia;

5. durante il movimento delle labbra;

6. durante il serramento o altre espressioni;

7. durante la fonazione;

8. durante movimenti combinati.

È inoltre utile documentare il quadro con fotografie e video standardizzati e, nei casi selezionati, utilizzare scale cliniche validate e valutazioni elettrofisiologiche.

L’International Head and Neck Scientific Group raccomanda infatti una valutazione standardizzata della sinchinesia, associata quando indicato a strumenti di outcome riferiti dal paziente ed esami elettrofisiologici.

Questo consente di trasformare la terapia da una semplice “iniezione di Botox” in una vera strategia di riabilitazione neuromuscolare personalizzata.

Un trattamento efficace, ma non semplicemente estetico

La tossina botulinica viene spesso associata alla medicina estetica. Nella paralisi del nervo facciale il suo significato è però profondamente diverso.

Il medico non cerca semplicemente di ridurre una ruga.

L’obiettivo è modificare selettivamente un’alterazione patologica della contrazione muscolare.

Può significare:

• far chiudere meno involontariamente un occhio;

• ridurre una contrazione dolorosa;

• migliorare un sorriso;

• ridurre un’asimmetria;

• controllare un platisma iperattivo;

• diminuire uno spasmo;

• facilitare il lavoro della riabilitazione;

• migliorare la qualità della vita.

Per questo motivo il trattamento della paralisi facciale con tossina botulinica dovrebbe essere affidato a professionisti con competenza specifica nell’anatomia del nervo facciale, nella riabilitazione e nella chirurgia/rianimazione facciale, e non essere considerato una procedura estetica standardizzata.

In sintesi Tossina botulinica nella paralisi del nervo facciale

La tossina botulinica di tipo A rappresenta oggi uno strumento importante nel trattamento delle conseguenze della paralisi periferica del nervo facciale.

È particolarmente utile quando il paziente sviluppa sinchinesia, ipertono, ipercinesia o asimmetria dinamica dopo il recupero parziale del nervo.

Non rigenera il nervo e non sostituisce la chirurgia nei casi di paralisi flaccida irreversibile. Il suo valore consiste nella capacità di modulare selettivamente l’attività di specifici muscoli, spesso migliorando contemporaneamente funzione, simmetria e qualità di vita.

Il trattamento più efficace non consiste nella ricerca della dose più elevata, ma nella massima precisione possibile con la minima dose efficace, attraverso una valutazione dinamica del volto, un’accurata scelta dei muscoli e un follow-up progressivo.

Le evidenze più recenti sostengono l’impiego della BoNT-A soprattutto come parte di un percorso multidisciplinare, insieme alla riabilitazione neuromuscolare e, quando necessario, alle procedure chirurgiche di rianimazione o di trattamento delle sinchinesie.

Domande frequenti Tossina botulinica nella paralisi del nervo facciale

La tossina botulinica può curare definitivamente la paralisi del nervo facciale?

No. Non rigenera direttamente il nervo. È soprattutto un trattamento delle conseguenze della paralisi, come sinchinesia, ipertono, spasmi e asimmetria.

È utile nella paralisi di Bell?

Può avere un ruolo in pazienti selezionati, soprattutto per le conseguenze persistenti dopo il recupero. Nella fase acuta non rappresenta il trattamento standard della paralisi di Bell e le evidenze sono molto più limitate.

La tossina può migliorare il sorriso?

Sì, in pazienti selezionati. Riducendo l’attività dei muscoli che interferiscono con il movimento del sorriso è possibile ottenere una maggiore simmetria dinamica.

Può essere iniettata anche nel lato sano?

Sì. Quando esiste un’iperattività controlaterale significativa, il trattamento del lato sano può contribuire al riequilibrio del volto. Non è però indicato automaticamente in tutti i pazienti.

Quanto dura il risultato?

Generalmente alcuni mesi. Nella sinchinesia la durata media riportata è circa 3–4 mesi, con importanti differenze individuali.

La tossina botulinica deve essere associata alla fisioterapia?

Spesso sì. La riabilitazione neuromuscolare rappresenta la base del trattamento della sinchinesia e la tossina può essere utilizzata come trattamento complementare.

È possibile utilizzare la tossina per le lacrime di coccodrillo?

Sì. L’iniezione nella ghiandola lacrimale può ridurre la lacrimazione provocata dal cibo o dalla stimolazione gustativa.

Quando è necessario prendere in considerazione la chirurgia?

Quando la paralisi è irreversibile oppure quando una sinchinesia importante non risponde adeguatamente a riabilitazione e tossina botulinica. La scelta dipende dal tipo e dalla durata della lesione e dalla funzione residua.

Riferimenti scientifici essenziali

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8. Ibrahim R, et al. The efficacy of botulinum toxin treatment in facial palsy: A systematic review. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2025/2026.

9. Botulinum toxin treatment of the buccinator muscle facial synkinesis: A systematic review. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2023.

10. Crocodile tear syndrome treated with lacrimal gland incobotulinum toxin A injection: a report of two cases. Digital Journal of Ophthalmology. 2024.

Nota sulla presentazione utilizzata come base

La presentazione “Botulinum Toxin in Facial Nerve Paralysis – A Systematic Review of Literature”, predisposta per il Congresso EACMFS 2026, costituisce la guida principale dell’articolo e contiene le sezioni su fisiopatologia, indicazioni cliniche, trattamento riabilitativo e chirurgico, tecnica e dosaggio, sicurezza e conclusioni.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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L'articolo Tossina botulinica nella paralisi del nervo facciale: quando è utile, come agisce e quali risultati può offrire proviene da dr. Luca Guarda Nardini.

Una second opinion di chirurgia maxillo-facciale è una valutazione specialistica indipendente richiesta prima di un intervento per verificare diagnosi, indicazione chirurgica, alternative terapeutiche, tecnica proposta, benefici attesi e possibili rischi. È particolarmente utile quando l’intervento è complesso, irreversibile, riguarda l’articolazione temporo-mandibolare, la mandibola o il mascellare, quando è stata proposta una protesi o quando un precedente intervento non ha risolto il problema.

La seconda opinione non significa necessariamente cambiare il chirurgo o l’indicazione all’intervento: spesso conferma la diagnosi e il trattamento proposto, ma può anche modificare la strategia terapeutica o indicare la necessità di ulteriori accertamenti. L’obiettivo è permettere al paziente di arrivare alla decisione chirurgica con informazioni complete e realistiche.

Che cos’è una Second Opinion di Chirurgia Maxillo-Facciale?

La second opinion, o seconda opinione specialistica, è una valutazione clinica effettuata da un secondo professionista indipendente rispetto al primo percorso diagnostico-terapeutico.

Nel campo della Chirurgia Maxillo-Facciale può riguardare condizioni molto diverse: patologie dell’articolazione temporo-mandibolare, deformità della mandibola o del mascellare, chirurgia ortognatica, ricostruzioni dopo trauma, chirurgia dell’apnea ostruttiva del sonno, patologie dento-alveolari complesse e situazioni nelle quali un precedente trattamento chirurgico non abbia prodotto il risultato atteso.

La seconda opinione non dovrebbe essere interpretata come una ricerca automatica di un parere “favorevole” o “contrario” all’intervento.

La domanda corretta è piuttosto:

La diagnosi è corretta? L’intervento proposto è realmente indicato? Esistono alternative? E, se la chirurgia è necessaria, qual è la strategia più appropriata per questo specifico paziente?

Questo approccio è particolarmente importante quando la decisione comporta una procedura invasiva o difficilmente reversibile.

La letteratura generale sulle seconde opinioni mostra infatti che molti secondi pareri confermano la diagnosi o il trattamento iniziale, mentre in una parte dei pazienti emergono differenze diagnostiche o terapeutiche clinicamente rilevanti. Una revisione sistematica di 33 studi ha rilevato che le seconde opinioni vengono frequentemente richieste per ottenere maggiori informazioni, rassicurazione o conferma e che le discrepanze possono, in alcuni casi, modificare significativamente la gestione clinica.

È importante tuttavia precisare che le evidenze specifiche sulla second opinion in Chirurgia Maxillo-Facciale sono più limitate rispetto alla letteratura generale sulla medicina e sulla chirurgia. I dati disponibili devono quindi essere interpretati senza attribuire alla seconda opinione un’efficacia automatica o garantita.

Perché chiedere una seconda opinione prima di un intervento?

La decisione chirurgica non dipende soltanto dall’esistenza di un’anomalia anatomica.

Deve essere valutato il rapporto tra:

• diagnosi;
• sintomi;
• alterazioni anatomiche;
• compromissione funzionale;
• storia clinica;
• precedenti trattamenti;
• benefici attesi;
• rischi e complicanze;
• alternative non chirurgiche;
• aspettative realistiche del paziente.

Questo è particolarmente importante nella chirurgia maxillo-facciale, dove una stessa manifestazione clinica può essere determinata da condizioni differenti.

Ad esempio, una difficoltà ad aprire la bocca può dipendere da una patologia dell’ATM, da un problema muscolare, da un’alterazione del disco articolare, da un’anchilosi, da una patologia infiammatoria oppure da esiti traumatici.

Allo stesso modo, una mandibola apparentemente “storta” può essere espressione di una deformità scheletrica, di un’asimmetria condilare, di un problema funzionale o di una combinazione di fattori.

Prima di decidere come operare è quindi fondamentale essere certi di che cosa si sta trattando.

Quando la seconda opinione è particolarmente utile?

Non esiste una regola secondo cui ogni paziente debba necessariamente richiedere un secondo parere.

La sua utilità aumenta però quando:

• l’intervento è complesso;
• la procedura è difficilmente reversibile;
• esistono più possibilità terapeutiche;
• la diagnosi non appare completamente definita;
• i sintomi e gli esami diagnostici non sono perfettamente concordanti;
• il paziente ha ricevuto opinioni differenti;
• è stato proposto un intervento dopo il fallimento di terapie conservative;
• il paziente ha già subito uno o più interventi;
• esiste una patologia articolare o scheletrica complessa;
• il paziente non ha compreso chiaramente perché l’intervento sia necessario.

Le moderne raccomandazioni sulla decisione condivisa in chirurgia sottolineano proprio l’importanza di integrare evidenze scientifiche, esperienza clinica, caratteristiche individuali e valori del paziente, soprattutto quando benefici e rischi sono strettamente bilanciati. Un consenso internazionale pubblicato nel 2026 raccomanda un processo strutturato di decisione condivisa per tutti i pazienti che devono affrontare un intervento, con un supporto maggiore nei casi caratterizzati da elevata complessità decisionale.

Mi hanno consigliato un intervento all’ATM: serve una seconda opinione?

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) rappresenta uno degli ambiti nei quali una valutazione specialistica approfondita può essere particolarmente importante.

Dolore, rumori articolari, limitazione dell’apertura della bocca, blocchi mandibolari e alterazioni della funzione non identificano necessariamente un’unica patologia.

La valutazione deve distinguere, quando possibile:

• disturbi muscolari;
• patologie del disco articolare;
• sinovite;
• artrosi;
• artriti infiammatorie;
• anchilosi;
• alterazioni condilari;
• conseguenze di traumi;
• altre patologie articolari.

L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) sottolinea la necessità di un’adeguata valutazione diagnostica e della selezione della procedura sulla base della specifica condizione del paziente.

Una seconda opinione può quindi essere particolarmente utile quando viene proposta una procedura invasiva e il paziente desidera capire:

perché è indicata, quali alternative esistono e quale risultato realistico è possibile ottenere.

Mi hanno consigliato una protesi dell’ATM

La sostituzione totale dell’articolazione temporo-mandibolare con una protesi è una procedura ricostruttiva complessa.

Non dovrebbe essere considerata semplicemente come una terapia per il dolore mandibolare.

La decisione deve tenere conto, tra gli altri elementi, di:

• gravità della distruzione articolare;
• deformità del condilo e delle strutture articolari;
• anchilosi;
• precedenti interventi;
• compromissione funzionale;
• dolore persistente;
• fallimento delle precedenti terapie;
• condizioni generali del paziente;
• eventuale coinvolgimento di una o entrambe le articolazioni;
• necessità di procedure associate.

In un paziente al quale sia stata proposta una protesi ATM, una seconda valutazione specialistica può quindi servire a chiarire l’indicazione, l’estensione del problema, la strategia ricostruttiva e gli obiettivi funzionali dell’intervento.

Non è invece corretto affermare che una seconda opinione debba necessariamente modificare l’indicazione iniziale.

Mi hanno detto che devo fare chirurgia ortognatica

La chirurgia ortognatica corregge deformità scheletriche del mascellare, della mandibola o di entrambe le arcate.

Può essere indicata, in pazienti selezionati, per correggere alterazioni funzionali e scheletriche associate a:

• malocclusioni importanti;
• discrepanze sagittali;
• alterazioni verticali;
• problemi trasversali;
• asimmetrie facciali;
• alcune condizioni funzionali delle vie aeree.

Le indicazioni non possono essere stabilite sulla base dell’aspetto estetico del volto o di una singola radiografia.

L’AAOMS sottolinea che i parametri numerici utilizzati per documentare una deformità scheletrica rappresentano linee guida e non criteri assoluti: la decisione finale deve integrare quadro clinico, esami, caratteristiche individuali e obiettivi funzionali.

Una seconda opinione può quindi essere particolarmente utile quando il paziente vuole verificare:

1. se esiste realmente una deformità scheletrica;
2. quale sia la sua entità;
3. se il trattamento ortodontico da solo sia sufficiente;
4. se sia indicata una chirurgia monomascellare o bimaxillare;
5. quale risultato funzionale sia prevedibile;
6. quali siano i rischi specifici dell’intervento.

Mi hanno consigliato di operare la mandibola

La frase “devo operare la mandibola” può riferirsi a situazioni cliniche molto diverse.

Può trattarsi, per esempio, di:

• deformità mandibolare;
• asimmetria facciale;
• alterazione del rapporto mandibola-mascellare;
• patologia del condilo;
• esiti di trauma;
• ricostruzione;
• patologia articolare;
• anomalie di sviluppo.

Prima di un intervento è quindi fondamentale identificare con precisione quale struttura deve essere trattata e quale problema funzionale o patologico si intende correggere.

La chirurgia maxillo-facciale moderna considera infatti la correzione della deformità come un mezzo per ottenere obiettivi funzionali, anatomici e, quando appropriato, estetici, non come una semplice modifica della forma del volto.

Mi hanno consigliato un intervento per l’apnea del sonno

La chirurgia maxillo-facciale per l’apnea ostruttiva del sonno (OSA) richiede una valutazione particolarmente accurata.

Quando viene considerato un avanzamento maxillo-mandibolare, la decisione dovrebbe integrare:

• diagnosi di OSA;
• gravità della malattia;
• polisonnografia o studio del sonno appropriato;
• anatomia cranio-facciale;
• caratteristiche delle vie aeree;
• trattamenti già effettuati;
• tolleranza o fallimento della CPAP quando pertinente;
• eventuali dispositivi di avanzamento mandibolare;
• condizioni generali e aspettative del paziente.

L’avanzamento maxillo-mandibolare dispone di una consistente letteratura scientifica e può determinare importanti miglioramenti dei parametri respiratori in pazienti selezionati. Una meta-analisi aggiornata comprendente 31 studi e 1.597 pazienti ha documentato miglioramenti significativi di indice apnea-ipopnea, saturazione minima di ossigeno e sonnolenza diurna.

Anche nei pazienti con obesità sono stati documentati miglioramenti significativi dopo avanzamento maxillo-mandibolare, sebbene la selezione del paziente rimanga fondamentale.

La seconda opinione, in questo contesto, non dovrebbe quindi limitarsi alla domanda “l’intervento funziona?”, ma piuttosto:

“È questo il trattamento più appropriato per il mio specifico tipo di apnea e quali risultati posso realisticamente aspettarmi?”

Ho già fatto un intervento ma il problema persiste

Questa è una delle situazioni nelle quali una seconda valutazione può assumere un significato particolarmente importante.

La persistenza dei sintomi dopo un intervento non significa automaticamente che l’operazione sia stata eseguita in modo errato.

Il risultato può essere influenzato da:

• diagnosi iniziale;
• caratteristiche biologiche del paziente;
• gravità della patologia;
• tecnica utilizzata;
• guarigione individuale;
• complicanze;
• recidiva;
• progressione della malattia;
• aspettative non realistiche;
• presenza di un problema differente da quello inizialmente identificato.

La seconda opinione dovrebbe quindi partire da una domanda fondamentale:

Perché il risultato ottenuto non corrisponde al risultato atteso?

Solo dopo aver risposto a questa domanda è possibile stabilire se sia necessario:

• osservare l’evoluzione;
• modificare la terapia;
• effettuare ulteriori esami;
• eseguire un trattamento conservativo;
• procedere con una revisione chirurgica.

Una revisione chirurgica senza una chiara comprensione della causa del fallimento precedente può non essere la soluzione migliore.

Non so se devo operarmi

È probabilmente la domanda più importante che un paziente possa porre prima di un intervento elettivo:

“Sono davvero sicuro che questa operazione sia necessaria?”

La seconda opinione può essere particolarmente utile quando il paziente si trova davanti a più possibilità:

operare → non operare → aspettare → completare la diagnosi → provare una terapia conservativa → scegliere una procedura differente.

Il valore di una seconda opinione non consiste quindi nel trovare necessariamente un medico che dica “sì” o “no”.

Consiste nel rendere più solida la decisione.

Una seconda opinione può evitare un intervento?

È possibile, ma non deve essere considerato l’obiettivo principale della seconda opinione.

La letteratura disponibile mostra che i secondi pareri possono modificare la raccomandazione terapeutica in una parte dei pazienti. Tuttavia, gli studi non dimostrano che ogni seconda opinione riduca necessariamente il ricorso alla chirurgia né che una modifica del trattamento produca sempre un risultato clinico migliore.

Una revisione specifica sulle seconde opinioni per la chirurgia vertebrale ha rilevato una notevole variabilità nell’accordo tra primo e secondo parere e una tendenza, in alcuni studi, verso trattamenti meno chirurgici; gli autori sottolineano però la limitata qualità metodologica di gran parte delle evidenze disponibili.

Pertanto, una formulazione scientificamente corretta è:

Una seconda opinione può confermare l’indicazione, modificarla oppure suggerire ulteriori accertamenti o un trattamento alternativo. Non esiste però una garanzia che porti a evitare l’intervento.

Come dovrebbe essere fatta una buona Second Opinion?

Una seconda opinione di qualità non dovrebbe consistere in una semplice lettura del referto.

Idealmente dovrebbe comprendere almeno quattro livelli.

1. Rivalutazione della diagnosi

La prima domanda è:

“Qual è esattamente la patologia?”

Bisogna verificare che sintomi, esame clinico e diagnostica per immagini siano coerenti.

2. Rivalutazione dell’indicazione chirurgica

La seconda domanda è:

“Questa patologia richiede realmente un intervento?”

La presenza di un’alterazione radiologica non significa automaticamente che debba essere corretta chirurgicamente.

L’indicazione deve essere correlata al quadro clinico e agli obiettivi terapeutici.

3. Analisi delle alternative

È necessario considerare:

• terapia farmacologica;
• fisioterapia;
• trattamento ortodontico;
• dispositivi occlusali quando indicati;
• procedure mini-invasive;
• osservazione clinica;
• chirurgia;
• eventuale combinazione di trattamenti.

4. Valutazione del rapporto benefici-rischi

Ogni intervento deve essere valutato in termini di:

benefici attesi / rischi / alternative / conseguenze della mancata chirurgia.

È questo il cuore della decisione condivisa.

Quali documenti portare a una seconda opinione?

Per rendere realmente utile la visita è importante portare tutta la documentazione disponibile.

In particolare:

• referti delle visite precedenti;
• TAC;
• CBCT;
• risonanze magnetiche;
• radiografie;
• fotografie cliniche;
• documentazione ortodontica;
• cefalometrie;
• modelli digitali o scansioni intraorali quando disponibili;
• esami di laboratorio pertinenti;
• polisonnografia o altri esami del sonno nel caso dell’apnea;
• documentazione degli interventi precedenti;
• lettere di dimissione;
• eventuali fotografie pre e postoperatorie;
• elenco dei trattamenti già effettuati;
• elenco dei farmaci assunti.

Un particolare importante

Quando possibile, è preferibile avere a disposizione le immagini diagnostiche originali, non soltanto il relativo referto.

Il referto rappresenta infatti l’interpretazione dell’esame; la valutazione specialistica può richiedere anche l’analisi diretta delle immagini.

Quali domande dovrebbe fare il paziente?

Una seconda opinione è più efficace quando il paziente arriva preparato.

Alcune domande fondamentali sono:

Sulla diagnosi

• Qual è esattamente la mia diagnosi?
• Quali elementi la confermano?
• Esistono altre possibili diagnosi?

Sull’intervento

• Perché mi è stato consigliato questo intervento?
• Qual è l’obiettivo principale?
• Cosa succederebbe se non lo facessi?
• Esistono alternative?

Sui risultati

• Quale miglioramento è realistico aspettarsi?
• Quali problemi potrebbero non migliorare?
• Quanto tempo occorre per il recupero?

Sui rischi

• Quali sono le complicanze più frequenti?
• Quali sono quelle più importanti anche se rare?
• Esiste il rischio di un danno permanente?
• Potrebbe essere necessario un secondo intervento?

Sul percorso

• Sono necessari ulteriori esami?
• È necessario un trattamento preliminare?
• Quale sarà il programma dopo l’intervento?

Queste domande trasformano la visita da una semplice richiesta di “un altro parere” in una vera valutazione clinica condivisa.

Second Opinion e decisione condivisa

La seconda opinione raggiunge il massimo valore quando viene integrata con il principio della shared decision-making, cioè della decisione condivisa.

Il medico mette a disposizione:

• conoscenze scientifiche;
• esperienza clinica;
• valutazione diagnostica;
• alternative terapeutiche;
• probabilità di beneficio;
• rischi e complicanze.

Il paziente porta invece:

• sintomi;
• priorità;
• aspettative;
• timori;
• obiettivi funzionali;
• preferenze personali.

La decisione finale nasce dall’integrazione di questi elementi.

Le più recenti raccomandazioni internazionali sulla decisione condivisa in chirurgia considerano questo processo particolarmente importante proprio quando la scelta terapeutica è complessa e i vantaggi e gli svantaggi delle diverse opzioni devono essere valutati individualmente.

Second Opinion non significa necessariamente cambiare terapia

Questo punto merita particolare attenzione.

Un secondo chirurgo può arrivare alla stessa conclusione del primo.

Questo non rende inutile la seconda opinione.

Al contrario, la conferma di:

• diagnosi;
• indicazione;
• tecnica;
• obiettivi;
• prognosi;

può ridurre l’incertezza del paziente e permettere di affrontare l’intervento con una maggiore consapevolezza.

La letteratura sulle seconde opinioni mostra infatti che la concordanza con il primo parere è frequente, mentre le differenze diagnostiche o terapeutiche rappresentano una quota variabile dei casi.

L’obiettivo non dovrebbe quindi essere “trovare un’opinione diversa”, ma ottenere un’opinione sufficientemente approfondita e indipendente da permettere una decisione informata.

I casi nei quali una valutazione multidisciplinare è particolarmente importante

Alcune situazioni maxillo-facciali richiedono l’integrazione di competenze differenti.

ATM e deformità dentofacciali

Un paziente con deformità mandibolare e contemporanea patologia dell’ATM può richiedere una valutazione congiunta.

L’AAOMS sottolinea che i disturbi temporo-mandibolari e le deformità dentofacciali possono coesistere e che una corretta diagnosi e gestione della patologia articolare è importante nella pianificazione della chirurgia ortognatica. In pazienti selezionati può essere necessario considerare il trattamento dell’ATM insieme alla correzione della deformità scheletrica.

Chirurgia ortognatica complessa

Nei casi di asimmetria, deformità tridimensionale o alterazioni associate dell’ATM, la pianificazione può richiedere:

• valutazione clinica;
• imaging tridimensionale;
• analisi cefalometrica;
• studio dell’occlusione;
• pianificazione virtuale;
• coordinamento con l’ortodontista.

Le moderne tecnologie digitali possono migliorare la pianificazione, ma non sostituiscono il giudizio clinico. Le revisioni più recenti sull’impiego dell’intelligenza artificiale nella pianificazione delle chirurgie correttive mandibolari e mascellari descrivono risultati promettenti, ma sottolineano che molte applicazioni sono ancora in fase di validazione e richiedono studi prospettici multicentrici.

Un esempio: quando il problema non è soltanto “la mandibola storta”

Immaginiamo un paziente al quale sia stata diagnosticata un’asimmetria mandibolare e sia stata proposta una chirurgia ortognatica.

Una seconda valutazione approfondita potrebbe evidenziare che l’asimmetria è associata anche a una significativa alterazione dell’ATM.

In questo caso la domanda non è semplicemente:

“Come raddrizzare la mandibola?”

Ma:

“Qual è l’origine dell’asimmetria e come deve essere gestita l’ATM affinché la correzione scheletrica abbia il miglior risultato possibile?”

Questo esempio illustra perché la diagnosi globale preceda la scelta della tecnica chirurgica.

Un esempio: paziente con dolore persistente dopo chirurgia ATM

Un paziente sottoposto a un precedente intervento dell’ATM può continuare a presentare dolore e limitazione funzionale.

La seconda opinione dovrebbe verificare:

• quale fosse la diagnosi iniziale;
• quale intervento sia stato eseguito;
• quale fosse l’obiettivo;
• quale sia il risultato anatomico attuale;
• se persista una patologia attiva;
• se il dolore abbia una componente articolare, muscolare o neuropatica;
• se siano presenti complicanze;
• se esista una recidiva;
• se sia realmente indicato un nuovo intervento.

Solo dopo questa analisi è possibile discutere razionalmente di una eventuale chirurgia di revisione.

Un esempio: paziente al quale è stata proposta chirurgia per apnea

Un paziente con apnea ostruttiva severa potrebbe aver già provato CPAP o altre strategie terapeutiche e ricevere una proposta di avanzamento maxillo-mandibolare.

La seconda opinione dovrebbe verificare non soltanto l’anatomia facciale, ma anche:

• diagnosi e gravità dell’OSA;
• dati della polisonnografia;
• caratteristiche delle vie aeree;
• anatomia cranio-facciale;
• precedenti trattamenti;
• possibilità e appropriatezza di alternative;
• obiettivi realistici della chirurgia.

Il fatto che una procedura sia scientificamente efficace non significa infatti che sia automaticamente indicata per ogni paziente.

Quali sono i limiti della Second Opinion?

Una seconda opinione non elimina l’incertezza.

Nessun medico può garantire con certezza assoluta il risultato di un intervento.

Inoltre:

• il secondo specialista può non disporre di tutte le informazioni;
• alcune patologie evolvono nel tempo;
• gli esami diagnostici hanno limiti;
• le evidenze scientifiche possono essere incomplete;
• esistono differenze legittime tra specialisti nella valutazione di casi complessi;
• la risposta individuale al trattamento non è completamente prevedibile.

Per questo una seconda opinione di qualità deve essere trasparente sui limiti della conoscenza disponibile, senza promettere risultati certi.

Quando una seconda opinione può essere particolarmente importante

In sintesi, una valutazione specialistica indipendente merita particolare considerazione quando:

1. Mi hanno consigliato un intervento ATM

Per verificare diagnosi, indicazione e alternative.

2. Mi hanno consigliato una protesi ATM

Per valutare gravità del danno articolare, indicazione ricostruttiva e obiettivi funzionali.

3. Mi hanno consigliato chirurgia ortognatica

Per verificare deformità, pianificazione e alternative.

4. Mi hanno detto che devo operare la mandibola

Per comprendere quale patologia debba essere effettivamente corretta.

5. Mi hanno proposto chirurgia per l’apnea

Per integrare dati del sonno, anatomia e indicazione chirurgica.

6. Ho già subito un intervento ma il problema persiste

Per comprendere la causa della persistenza dei sintomi prima di considerare una revisione.

7. Non sono sicuro di dovermi operare

Per confrontare benefici, rischi, alternative e conseguenze della mancata chirurgia.

Domande frequenti sulla Second Opinion di Chirurgia Maxillo-Facciale

La seconda opinione è utile anche se il primo chirurgo è un ottimo specialista?

Sì. La seconda opinione non implica necessariamente una sfiducia nei confronti del primo chirurgo. Può semplicemente servire a verificare una decisione complessa e a ridurre l’incertezza prima di una procedura importante.

La seconda opinione può modificare la diagnosi?

Sì, è possibile. La letteratura generale sulle seconde opinioni documenta differenze diagnostiche e terapeutiche in una parte dei pazienti, anche se la frequenza varia notevolmente tra patologie e studi.

La seconda opinione può stabilire che non devo operarmi?

Può accadere, ma non è questo lo scopo della seconda opinione. L’obiettivo è stabilire se l’intervento sia appropriato alla situazione clinica e se esistano alternative ragionevoli.

Se il secondo chirurgo concorda con il primo, la seconda opinione è stata inutile?

No. La conferma indipendente della diagnosi e dell’indicazione può essere molto utile per affrontare una decisione chirurgica con maggiore consapevolezza.

Devo portare la TAC o la risonanza?

Sì. Quando possibile è opportuno portare sia il referto sia le immagini originali, perché la valutazione specialistica può richiedere l’analisi diretta delle immagini.

Serve una nuova TAC per ottenere una seconda opinione?

Non necessariamente. Se esami diagnostici recenti e adeguati sono già disponibili, può non essere necessario ripeterli. La necessità di ulteriori indagini deve essere stabilita sulla base del quadro clinico e della qualità e attualità della documentazione disponibile.

Posso chiedere una seconda opinione dopo un intervento?

Sì. È particolarmente importante quando persistono dolore, limitazione funzionale, asimmetria, problemi occlusali, difficoltà respiratorie o altri sintomi che non corrispondono al risultato atteso.

La seconda opinione garantisce un risultato migliore?

No. Nessuna seconda opinione può garantire il successo di un intervento. Il suo obiettivo è migliorare la qualità del processo decisionale attraverso una rivalutazione indipendente e documentata.

Conclusioni Second Opinion di Chirurgia Maxillo-Facciale

La Second Opinion di Chirurgia Maxillo-Facciale rappresenta uno strumento utile soprattutto quando il paziente deve affrontare una decisione chirurgica complessa, invasiva o difficilmente reversibile.

Una seconda valutazione non dovrebbe limitarsi a stabilire se “operare oppure non operare”. Deve verificare l’intero percorso: diagnosi, indicazione, alternative, tecnica, benefici attesi, rischi, prognosi e obiettivi individuali del paziente.

Questo approccio assume particolare importanza nelle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare, nelle indicazioni alla protesi ATM, nella chirurgia ortognatica, nelle deformità mandibolari e mascellari, nella chirurgia dell’apnea ostruttiva del sonno e nei casi nei quali persistano problemi dopo un precedente intervento.

Le evidenze disponibili sulla seconda opinione provengono in larga parte dalla medicina e dalla chirurgia generale e mostrano che il secondo parere può confermare il trattamento iniziale oppure modificarne diagnosi o strategia; tuttavia, la qualità delle prove è variabile e non consente di considerare la seconda opinione una garanzia di un determinato risultato.

Il valore maggiore della seconda opinione risiede quindi nella qualità della decisione.

Prima di un intervento importante, conoscere con precisione quale problema deve essere trattato, perché l’intervento è indicato, quali alternative esistono e quale risultato è realisticamente ottenibile permette al paziente di partecipare consapevolmente alla scelta terapeutica.

In questo senso, la seconda opinione non rappresenta necessariamente un secondo “sì” o un secondo “no” alla chirurgia: rappresenta soprattutto un’occasione per verificare che la decisione sia fondata su una diagnosi accurata, sulle migliori evidenze disponibili e sulle caratteristiche specifiche della persona.

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NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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Il dolore davanti all’orecchio durante l’apertura della bocca è un sintomo frequente dei disturbi temporo-mandibolari (TMD), ma non identifica automaticamente un’infiammazione del condilo o dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM). Il dolore può infatti originare dall’articolazione, dai muscoli masticatori, dai denti oppure, più raramente, da patologie infiammatorie sistemiche o infettive.

La distinzione tra dolore articolare, dolore muscolare e dolore di origine dentale richiede un esame clinico accurato e, quando indicato, esami di imaging come la risonanza magnetica (RM) o la CBCT. L’obiettivo non è soltanto controllare il dolore, ma individuare la causa e preservare nel tempo la funzione mandibolare.

Dolore davanti all’orecchio quando apro la bocca: perché può comparire?

Il dolore localizzato davanti all’orecchio, soprattutto quando si apre la bocca, mastica o sbadiglia, corrisponde anatomicamente alla regione dell’articolazione temporo-mandibolare.

L’ATM è situata immediatamente davanti al condotto uditivo esterno e mette in rapporto il condilo mandibolare con l’osso temporale.

Durante l’apertura della bocca il condilo non compie semplicemente un movimento di rotazione: nella fase iniziale ruota e successivamente trasla in avanti insieme al disco articolare.

Per questo motivo, un’alterazione di una qualsiasi delle strutture coinvolte può provocare dolore durante il movimento.

Le principali possibilità sono:

• dolore articolare dell’ATM (artralgia);
• sinovite o infiammazione articolare;
• alterazioni del disco articolare;
• osteoartrosi dell’ATM;
• infiammazione o patologia del condilo;
• dolore dei muscoli masticatori;
• patologie dentali;
• artriti sistemiche;
• più raramente, infezioni dell’articolazione.

I criteri diagnostici internazionali DC/TMD distinguono in particolare le forme dolorose articolari da quelle muscolari e rappresentano uno dei principali riferimenti clinici per la diagnosi dei disturbi temporo-mandibolari.

ATM infiammata, condilo o muscoli: come orientarsi?

Una delle domande più importanti è:

Come posso capire se il dolore davanti all’orecchio proviene dall’articolazione oppure dai muscoli della mandibola?

Non esiste un singolo sintomo sufficiente per rispondere. Tuttavia, alcune caratteristiche possono orientare la diagnosi.

Questa distinzione non sostituisce la visita clinica: molti pazienti presentano infatti forme miste, nelle quali coesistono dolore articolare e muscolare.

Quando il dolore indica un’ATM infiammata?

L’infiammazione dell’ATM può interessare la membrana sinoviale, la capsula articolare, il disco e le superfici articolari.

Il termine artralgia indica il dolore proveniente dall’articolazione; sinovite indica invece un processo infiammatorio della membrana sinoviale.

Queste condizioni possono essere associate, ma non sono sinonimi.

Un’ATM infiammata può manifestarsi con:

• dolore preauricolare;
• dolore durante l’apertura della bocca;
• dolore durante la masticazione;
• rigidità;
• limitazione dei movimenti mandibolari;
• dolore alla palpazione dell’articolazione;
• talvolta versamento articolare;
• rumori articolari.

È importante sottolineare che un click mandibolare isolato non dimostra la presenza di un’infiammazione.

La presenza di un rumore articolare, soprattutto se non accompagnato da dolore o limitazione funzionale, può essere associata a un’alterazione del rapporto disco-condilo senza rappresentare necessariamente una malattia che richiede trattamento.

Il condilo mandibolare può essere infiammato?

Sì, ma il concetto deve essere interpretato correttamente.

Il condilo è una componente ossea dell’ATM; in molti quadri definiti genericamente come “condilo infiammato”, il processo patologico interessa in realtà l’intero compartimento articolare, con sinovite, versamento, edema osseo o alterazioni degenerative.

Le cause possono comprendere:

• sovraccarico funzionale;
• trauma;
• osteoartrosi;
• artrite reumatoide;
• artrite psoriasica;
• artrite idiopatica giovanile;
• altre malattie infiammatorie;
• raramente infezioni.

La risonanza magnetica può evidenziare alterazioni del midollo condilare, versamento articolare e modificazioni dei tessuti molli che non sono direttamente valutabili con una radiografia convenzionale.

Quali sintomi fanno pensare maggiormente a un problema articolare?

Il dolore articolare dell’ATM tende ad avere alcune caratteristiche.

1. Dolore davanti all’orecchio

È la localizzazione classica.

Il paziente può indicare con un dito una zona immediatamente anteriore al padiglione auricolare.

2. Dolore durante l’apertura

L’apertura della bocca determina il movimento del condilo e del disco.

Se il dolore aumenta specificamente durante questo movimento, l’origine articolare diventa più probabile.

3. Dolore durante la masticazione

Gli alimenti duri o gommosi possono aumentare il carico sull’articolazione.

4. Limitazione dell’apertura

Il paziente può riferire:

“Non riesco più ad aprire la bocca come prima.”

La limitazione può essere dovuta a dolore, contrattura muscolare, alterazioni discali o patologia articolare.

5. Deviazione della mandibola

Quando un’articolazione è dolorosa o presenta una limitazione del movimento, la mandibola può deviare durante l’apertura.

Quando il dolore davanti all’orecchio dipende dai muscoli?

I principali muscoli coinvolti nella funzione mandibolare sono:

• massetere;
• temporale;
• pterigoideo mediale;
• pterigoideo laterale.

Il dolore miofasciale può essere percepito non soltanto nella zona della mandibola, ma anche:

• alla tempia;
• alla guancia;
• davanti all’orecchio;
• nell’area preauricolare;
• nella regione cervicale.

Questo è uno dei motivi per cui la diagnosi differenziale può essere difficile.

Un paziente con dolore muscolare del massetere può descrivere un dolore apparentemente “all’orecchio”, pur avendo un’ATM strutturalmente normale.

Il dolore muscolare tende inoltre a essere evocabile attraverso la palpazione dei muscoli coinvolti e può associarsi ad affaticamento mandibolare, serramento o bruxismo.

Bruxismo e dolore davanti all’orecchio

Il bruxismo può aumentare il carico sui muscoli masticatori e sull’ATM.

È tuttavia importante evitare una semplificazione frequente:

bruxismo ≠ causa unica di tutti i disturbi dell’ATM.

Il bruxismo può rappresentare un fattore di rischio o di mantenimento, ma i TMD sono condizioni multifattoriali nelle quali interagiscono fattori biologici, biomeccanici, comportamentali e psicosociali.

Per questo motivo la terapia non dovrebbe essere basata automaticamente sulla prescrizione di un bite senza una diagnosi.

E se il dolore fosse causato da un dente?

Il dolore davanti all’orecchio non deve essere attribuito automaticamente all’ATM.

Anche alcune patologie odontogene possono provocare dolore irradiato verso:

• orecchio;
• tempia;
• mandibola;
• regione preauricolare.

Tra le possibili cause rientrano:

• pulpite;
• necrosi pulpare;
• ascesso dentale;
• pericoronite;
• patologie parodontali;
• complicanze associate ai denti del giudizio.

Una valutazione odontoiatrica è quindi importante quando il quadro clinico presenta caratteristiche compatibili con una causa dentale.

Dolore davanti all’orecchio: quali altre diagnosi devono essere considerate?

La diagnosi differenziale può essere ampia.

Disturbi dell’ATM

• artralgia;
• sinovite;
• dislocazione del disco;
• osteoartrosi;
• malattie infiammatorie.

Disturbi muscolari

• dolore miofasciale;
• sovraccarico;
• parafunzioni;
• dolore riferito.

Patologie dentali

• pulpite;
• infezioni;
• problemi parodontali;
• denti del giudizio.

Patologie dell’orecchio

Alcune patologie otologiche possono produrre dolore nella stessa regione anatomica.

Patologie neurologiche

Più raramente il dolore può essere di natura neuropatica o riferito da altre strutture.

Patologie sistemiche

Artrite reumatoide, artrite psoriasica e altre malattie infiammatorie possono interessare l’ATM.

Quando la risonanza magnetica è utile?

La risonanza magnetica dell’ATM è particolarmente importante quando si vuole studiare:

• disco articolare;
• posizione e morfologia del disco;
• versamento;
• sinovite;
• tessuti retrodiscali;
• edema del midollo osseo;
• alterazioni infiammatorie.

La RM permette quindi di visualizzare componenti dell’articolazione che non possono essere adeguatamente studiate con una radiografia panoramica.

Una revisione recente sulla relazione tra versamento articolare alla RM e dolore dell’ATM ha incluso anche studi che evidenziano un’associazione tra quantità di versamento e presenza di dolore, pur sottolineando che il significato clinico del reperto deve essere interpretato nel contesto del paziente.

Un lavoro del 2026 ha inoltre riportato, in una coorte di 221 pazienti con artralgia dell’ATM, un’associazione tra la maggiore gravità del versamento rilevato alla RM e maggiore intensità del dolore e della disfunzione mandibolare. Si tratta di un dato interessante e recente, ma non significa che ogni versamento alla RM sia automaticamente sinonimo di dolore o di malattia clinicamente significativa.

La presenza di liquido nell’ATM significa che l’articolazione è infiammata?

Non necessariamente.

Il versamento articolare è un importante segno radiologico, ma deve essere interpretato insieme a:

• sintomi;
• esame clinico;
• caratteristiche del dolore;
• alterazioni del disco;
• eventuali alterazioni ossee;
• storia clinica.

Alcuni studi hanno dimostrato una relazione tra versamento, sinovite e patologia articolare, ma la correlazione non è assoluta.

Questo principio è fondamentale per evitare una delle più frequenti forme di sovradiagnosi:

non si deve trattare una risonanza magnetica, ma un paziente.

Quando è preferibile la CBCT?

La Cone Beam Computed Tomography (CBCT) è particolarmente utile per lo studio delle strutture ossee.

Può evidenziare:

• erosioni;
• osteofiti;
• sclerosi;
• rimodellamento;
• appiattimento del condilo;
• alterazioni degenerative;
• deformità ossee.

È invece meno adatta della RM per valutare disco articolare, sinovia e tessuti molli.

In altre parole:

RM → soprattutto tessuti molli, disco, versamento e fenomeni infiammatori

CBCT → soprattutto osso e morfologia condilare

La scelta dell’esame dovrebbe essere guidata dal quesito clinico e non eseguita automaticamente in ogni paziente.

Quali esami servono?

Non tutti i pazienti con dolore davanti all’orecchio necessitano di imaging.

L’iter può comprendere:

1. Anamnesi

Lo specialista indaga:

• durata del dolore;
• modalità di insorgenza;
• trauma;
• dolore durante la masticazione;
• limitazione funzionale;
• rumori;
• bruxismo;
• patologie reumatologiche;
• precedenti interventi.

2. Esame clinico

Si valutano:

• apertura massima;
• apertura assistita;
• lateralità;
• protrusione;
• deviazioni;
• dolore articolare;
• dolore muscolare;
• rumori;
• occlusione.

3. Imaging quando indicato

• RM;
• CBCT;
• TC;
• radiografia panoramica in situazioni selezionate.

4. Esami ematici

Sono indicati soprattutto quando esiste il sospetto di una malattia infiammatoria sistemica o di un’infezione.

Quando il dolore davanti all’orecchio è un segnale d’allarme?

La maggior parte dei dolori dell’ATM non rappresenta un’emergenza.

Esistono però situazioni che richiedono una valutazione medica tempestiva.

È particolarmente importante non trascurare:

• gonfiore preauricolare importante;
• febbre;
• trisma improvviso o marcato;
• rapido peggioramento del dolore;
• malocclusione comparsa improvvisamente;
• trauma recente significativo;
• arrossamento della regione preauricolare;
• difficoltà a deglutire;
• malessere sistemico.

Questi segni possono, in casi rari, essere compatibili con un’artrite settica dell’ATM, una condizione infettiva rara ma potenzialmente grave.

Una revisione sistematica del 2021 ha analizzato 93 casi e ha rilevato come i sintomi più frequenti fossero dolore preauricolare/ATM, trisma e gonfiore; la febbre sistemica, al contrario, era assente nella maggioranza dei casi.

Una revisione e casistica pubblicata nel 2025 ha confermato la natura rara e spesso inizialmente poco specifica della patologia e ha sottolineato l’importanza della diagnosi e del trattamento tempestivi.

L’artrite settica dell’ATM: una diagnosi rara ma importante

L’artrite settica dell’ATM è un’infezione dello spazio articolare.

Può derivare da:

• diffusione ematogena;
• infezioni locali;
• diffusione per contiguità;
• inoculazione diretta;
• condizioni predisponenti.

I microrganismi più frequentemente identificati appartengono ai generi Staphylococcus e Streptococcus, anche se la microbiologia può essere più complessa. Una revisione sistematica pubblicata nel 2026 ha evidenziato inoltre una significativa presenza di infezioni anaerobiche e l’associazione con fattori sistemici quali diabete e immunocompromissione.

Il trattamento richiede una valutazione urgente e può comprendere antibiotici e, nei casi appropriati, drenaggio o trattamento chirurgico.

Non deve quindi essere confusa con il comune dolore muscolare o con un TMD cronico.

Come si cura un’ATM infiammata?

La terapia dipende dalla diagnosi.

Non esiste una cura unica per tutte le forme di dolore preauricolare.

Terapia conservativa

Nei disturbi temporo-mandibolari dolorosi, il trattamento iniziale è generalmente conservativo.

Può comprendere:

• educazione del paziente;
• riduzione temporanea dei carichi articolari;
• dieta morbida per periodi selezionati;
• evitare aperture estreme;
• fisioterapia;
• esercizi mandibolari;
• trattamento dei fattori muscolari;
• gestione delle parafunzioni.

L’obiettivo è ridurre il dolore e recuperare progressivamente la funzione evitando trattamenti irreversibili non necessari.

Farmaci antinfiammatori e analgesici

In presenza di dolore acuto, il medico può prescrivere farmaci analgesici o antinfiammatori non steroidei (FANS), quando appropriati e in assenza di controindicazioni.

L’utilizzo deve tenere conto di:

• età;
• patologie concomitanti;
• farmaci assunti;
• rischio gastrointestinale;
• rischio cardiovascolare;
• funzione renale.

I corticosteroidi non sono una terapia da utilizzare indiscriminatamente e trovano indicazioni soprattutto in specifiche patologie infiammatorie.

Fisioterapia mandibolare

La fisioterapia può essere utile soprattutto quando il dolore è associato a:

• limitazione funzionale;
• rigidità;
• alterazioni del movimento;
• componente muscolare.

Può comprendere:

• esercizi di mobilizzazione;
• esercizi di coordinazione;
• terapia manuale;
• trattamento dei muscoli masticatori;
• esercizi cervicali quando indicati.

La letteratura suggerisce un possibile beneficio dell’associazione tra esercizi e terapia manuale, anche se la qualità delle evidenze varia a seconda dell’intervento e dell’outcome considerato.

Il bite può curare un’ATM infiammata?

Non esiste una risposta valida per tutti.

Un dispositivo occlusale può essere considerato in pazienti selezionati, soprattutto quando sono presenti bruxismo, serramento o determinati quadri di sovraccarico.

Tuttavia:

il bite non cura automaticamente l’infiammazione dell’ATM.

La sua indicazione deve derivare dalla diagnosi e inserirsi in un programma terapeutico più ampio.

Quando può essere indicata l’artrocentesi?

L’artrocentesi dell’ATM è una procedura mini-invasiva che consente di lavare lo spazio articolare e, in determinate tecniche, effettuare una distensione idraulica.

Può essere presa in considerazione in pazienti selezionati con:

• dolore articolare persistente;
• limitazione dell’apertura;
• alcune forme di dislocazione discale senza riduzione;
• patologia intra-articolare non sufficientemente controllata con trattamento conservativo.

Il suo ruolo non è quello di sostituire la diagnosi, ma di intervenire in condizioni specifiche.

Quando si arriva alla chirurgia?

La chirurgia viene presa in considerazione quando esiste una patologia strutturale significativa o quando il trattamento conservativo e mini-invasivo non è sufficiente.

Le possibilità comprendono:

• artrocentesi;
• artroscopia;
• chirurgia articolare;
• procedure ricostruttive;
• sostituzione protesica dell’ATM nei casi terminali selezionati.

La scelta dipende dalla patologia, dalla gravità del danno e dagli obiettivi funzionali.

Tre scenari clinici molto diversi

Scenario 1 — Dolore davanti all’orecchio, senza alterazioni ossee

Una persona presenta dolore durante la masticazione e l’apertura della bocca.

L’ATM è dolente alla palpazione, ma non sono presenti deformità ossee.

La diagnosi può essere compatibile con artralgia/sinovite, da interpretare nel contesto clinico e, se indicato, mediante RM.

Il trattamento iniziale è generalmente conservativo.

Scenario 2 — Dolore mandibolare associato a muscoli molto contratti

Il paziente riferisce dolore alla mandibola e alla tempia.

La palpazione del massetere riproduce il dolore.

L’ATM non è particolarmente dolente.

In questo caso l’origine può essere prevalentemente miofasciale.

Il trattamento sarà quindi diverso da quello di una patologia intra-articolare.

Scenario 3 — Dolore intenso, gonfiore e trisma improvviso

Il paziente presenta:

• dolore preauricolare intenso;
• gonfiore;
• apertura orale fortemente ridotta;
• alterazione dell’occlusione;
• eventualmente febbre.

Questo quadro richiede una valutazione urgente per escludere un’infezione articolare.

Le revisioni della letteratura mostrano che l’artrite settica dell’ATM è rara, ma può produrre complicanze importanti se non diagnosticata e trattata tempestivamente.

Perché non bisogna confondere un click con un’ATM infiammata?

Il click mandibolare è probabilmente uno dei sintomi più fraintesi.

Un click può essere associato a una dislocazione del disco con riduzione, ma non significa automaticamente:

• infiammazione;
• artrosi;
• necessità di trattamento;
• rischio di distruzione articolare.

Il trattamento dovrebbe quindi essere guidato soprattutto da dolore, limitazione funzionale e diagnosi, non dalla semplice presenza di un rumore.

Dolore davanti all’orecchio e mandibola: quando rivolgersi allo specialista?

È opportuno richiedere una valutazione specialistica quando:

• il dolore persiste;
• il dolore aumenta progressivamente;
• l’apertura della bocca si riduce;
• la mandibola si blocca;
• compaiono nuovi rumori associati a dolore;
• il dolore interferisce con la masticazione;
• esiste una storia di trauma;
• sono presenti artrite reumatoide, artrite psoriasica o altre malattie infiammatorie;
• i sintomi non migliorano con le normali misure conservative.

La valutazione può essere effettuata da un odontoiatra esperto in TMD, da un chirurgo maxillo-facciale e, quando indicato, da un reumatologo o da altri specialisti.

Domande frequenti – Dolore davanti all’orecchio quando apro la bocca

Perché mi fa male davanti all’orecchio quando apro la bocca?

La causa più frequente è rappresentata da un disturbo dell’ATM o dei muscoli masticatori, ma devono essere considerate anche patologie dentali e, più raramente, infiammatorie o infettive.

Il dolore davanti all’orecchio significa che il condilo è infiammato?

Non necessariamente. Il dolore preauricolare è compatibile con un disturbo articolare, ma la causa può essere anche muscolare, discale, degenerativa o dentale.

Come faccio a sapere se è l’ATM o un muscolo?

La diagnosi richiede un esame clinico. Il dolore riprodotto dalla palpazione dell’ATM suggerisce un’origine articolare, mentre quello riprodotto dalla palpazione dei muscoli masticatori orienta maggiormente verso una componente muscolare.

Serve sempre una risonanza magnetica?

No. La RM viene indicata quando il quesito clinico richiede lo studio del disco, dei tessuti molli, del versamento o dell’infiammazione articolare. Non è necessaria per ogni dolore mandibolare.

La CBCT vede l’infiammazione?

La CBCT è soprattutto utile per valutare le strutture ossee. La RM è generalmente più informativa per disco, versamento, sinovia e alterazioni dei tessuti molli.

Un’ATM infiammata può guarire?

Molti disturbi dolorosi dell’ATM possono migliorare significativamente con trattamenti conservativi appropriati. La prognosi dipende però dalla causa: un sovraccarico funzionale non ha lo stesso significato di un’artrite sistemica o di una patologia articolare strutturale avanzata.

Quando il dolore davanti all’orecchio è urgente?

La presenza di gonfiore importante, febbre, trisma marcato o improvviso, malocclusione recente e rapido peggioramento richiede una valutazione medica tempestiva, perché raramente può indicare un’infezione dell’ATM.

Conclusioni – Dolore davanti all’orecchio quando apro la bocca

Il dolore davanti all’orecchio quando si apre la bocca è un sintomo tipico dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, ma non significa automaticamente che il condilo sia infiammato. La stessa regione può essere sede di dolore articolare, muscolare, dentale o, più raramente, di patologie reumatologiche e infettive.

La diagnosi moderna parte dall’esame clinico, utilizzando criteri standardizzati come i DC/TMD, e ricorre all’imaging quando questo può modificare la diagnosi o il trattamento. La risonanza magnetica è particolarmente importante per valutare disco, versamento e componenti infiammatorie; la CBCT è invece più indicata per definire le alterazioni ossee del condilo e dell’articolazione.

Un punto particolarmente importante è che un reperto radiologico non deve essere interpretato isolatamente. La presenza di versamento o di alterazioni del disco deve essere correlata ai sintomi e all’esame clinico. Le evidenze più recenti mostrano un’associazione tra maggiore versamento articolare e dolore/disfunzione in specifici gruppi di pazienti, ma non autorizzano a considerare ogni alterazione alla RM come una malattia clinicamente rilevante.

Nella maggior parte dei casi, il trattamento iniziale è conservativo e può comprendere educazione, modifica temporanea dei carichi, fisioterapia, esercizi terapeutici e trattamento farmacologico quando indicato. Nei casi selezionati possono essere considerate procedure mini-invasive come l’artrocentesi, mentre la chirurgia è riservata alle forme con patologia strutturale significativa o persistente.

In presenza di dolore preauricolare persistente, limitazione dell’apertura o progressivo peggioramento della funzione mandibolare, una diagnosi specialistica è il modo più sicuro per stabilire se il problema riguarda realmente il condilo e l’ATM oppure i muscoli, i denti o altre strutture.

Bibliografia essenziale

1. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications. Journal of Oral & Facial Pain and Headache.
2. de Leeuw R, Klasser GD. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Quintessence Publishing.
3. Manfredini D, et al. Letteratura contemporanea sui disturbi temporo-mandibolari e sulla diagnosi differenziale del dolore orofacciale.
4. González LV, et al. Correlation between MRI-diagnosed joint effusion and demographic, clinical, imaging, and arthroscopic findings of the temporomandibular joint. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2021.
5. Sorning F, Manfredini D, Sorrenti NG, Guarda Nardini L, Pollis M, Ferrari M, Val M. Correlation between MRI-detected effusion and temporomandibular joint pain: A systematic review. 2025.
6. Lee YH, et al. Severity-Graded MRI-Detected TMJ Effusion Is Associated With Pain and Dysfunction in Temporomandibular Disorder Patients. Journal of Oral Rehabilitation. 2026.
7. Barry F, et al. Temporomandibular joint septic arthritis: a report of thirteen cases and a systematic review of the literature. Rheumatology International. 2025.
8. Omiunu A, et al. Septic Arthritis of the Temporomandibular Joint: A Systematic Review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2021.
9. Lubecka K, et al. Septic Arthritis of the Temporomandibular Joint in Adults: A Systematic Review of Case Reports and Case Series. Journal of Clinical Medicine. 2026.
10. Letteratura recente su esercizio terapeutico e terapia manuale nei disturbi temporo-mandibolari.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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L'articolo Dolore davanti all’orecchio quando apro la bocca: ATM infiammata, condilo o muscoli? proviene da dr. Luca Guarda Nardini.

Il rapporto tra il dente del giudizio inferiore e il nervo alveolare inferiore rappresenta uno degli argomenti più studiati nella chirurgia orale e maxillo-facciale moderna. La domanda che molti pazienti pongono al proprio chirurgo è semplice: “Il dente del giudizio può danneggiare il nervo?”

La risposta è sì, ma con una fondamentale precisazione: non tutti i denti del giudizio costituiscono un rischio neurologico, e nella maggior parte dei casi il problema può essere prevenuto grazie a una diagnosi accurata, all’impiego della tomografia computerizzata Cone Beam (CBCT), a una corretta pianificazione chirurgica e all’esperienza del chirurgo.

Negli ultimi quindici anni la letteratura scientifica ha profondamente modificato l’approccio a questi casi. Oggi non si valuta più soltanto la difficoltà dell’estrazione, ma soprattutto il rapporto tridimensionale tra le radici dentarie e il nervo alveolare inferiore, cercando di preservare il più possibile la funzione neurologica.

Le moderne linee guida internazionali indicano infatti che, nei pazienti ad alto rischio, l’obiettivo non è semplicemente rimuovere il dente, ma ridurre al minimo la probabilità di lesioni nervose permanenti, scegliendo la strategia terapeutica più sicura per ogni singolo caso.

Che cos’è il nervo alveolare inferiore?

Il nervo alveolare inferiore (Inferior Alveolar Nerve, IAN) è uno dei principali rami sensitivi del nervo mandibolare (terza branca del nervo trigemino).

Origina nella fossa infratemporale e penetra nella mandibola attraverso il forame mandibolare, decorre all’interno del canale mandibolare e termina come nervo mentoniero.

È responsabile della sensibilità di:

• denti inferiori
• gengiva vestibolare
• labbro inferiore
• mento
• cute della regione mentoniera

Qualunque compressione, infiammazione o trauma chirurgico può provocare alterazioni della sensibilità che possono essere temporanee oppure, nei casi più rari, permanenti.

Perché il DENTE DEL GIUDIZIO può essere così vicino al nervo?

Durante lo sviluppo dell’ottavo inferiore, le radici crescono progressivamente verso il basso.

In alcuni individui il canale mandibolare decorre molto vicino alle radici.

Talvolta può addirittura:

• passare tra le radici;
• essere aderente alla superficie radicolare;
• presentare una perdita del sottile strato osseo di separazione;
• risultare inglobato in una concavità radicolare.

Queste varianti anatomiche spiegano perché alcuni interventi siano semplici mentre altri richiedano una pianificazione estremamente accurata.

Il DENTE DEL GIUDIZIO può danneggiare il nervo anche senza essere estratto?

Sebbene il rischio maggiore sia legato all’intervento chirurgico, esistono situazioni nelle quali è proprio il dente incluso a determinare un interessamento neurologico.

Le principali condizioni comprendono:

Compressione cronica

Le radici possono esercitare una pressione diretta sul canale mandibolare.

Infiammazione cronica

Pericoronite, infezioni odontogene e osteiti possono provocare edema dei tessuti circostanti con compressione del nervo.

Cisti odontogene

Le cisti follicolari possono espandersi lentamente determinando spostamento o compressione del nervo.

Riassorbimento osseo

In presenza di processi infiammatori cronici l’osso che protegge il nervo può progressivamente ridursi.

Quali sintomi può provocare il coinvolgimento del nervo alveolare inferiore?

Il quadro clinico è estremamente variabile.

I sintomi più frequenti comprendono:

Intorpidimento

Il paziente riferisce:

“Sento il labbro addormentato.”

È il sintomo più caratteristico.

Formicolio

Parestesia intermittente del labbro o del mento.

Sensazione di corrente elettrica

Può comparire durante la masticazione oppure spontaneamente.

Alterazione della sensibilità

Gli stimoli tattili risultano attenuati oppure modificati.

Dolore neuropatico

Più raro ma possibile.

Il dolore può essere:

• urente
• trafittivo
• intermittente
• continuo

Disestesia

Stimoli normali diventano fastidiosi o dolorosi.

Quando il rischio neurologico è maggiore?

La probabilità aumenta in presenza di alcuni fattori anatomici.

Età superiore ai 25-30 anni

Con l’età aumenta la completa formazione radicolare e la densità ossea.

L’estrazione tende quindi a diventare più complessa.

Denti profondamente inclusi

Le inclusioni ossee complete sono generalmente più difficili.

Radici completamente sviluppate

Più lunga è la radice, maggiore può essere la vicinanza al nervo.

Contatto radiologico con il canale mandibolare

È il principale fattore prognostico.

Come si valuta il rischio prima dell’intervento?

La semplice radiografia panoramica rappresenta soltanto il primo livello diagnostico.

Oggi la pianificazione moderna utilizza frequentemente la Cone Beam CT (CBCT).

Questa metodica permette di visualizzare:

• posizione tridimensionale del nervo;
• distanza reale dalle radici;
• perdita della corticale ossea;
• eventuale decorso tra le radici;
• forma delle radici;
• concavità linguale della mandibola.

La CBCT ha rivoluzionato la chirurgia dei denti del giudizio ad alto rischio, consentendo una valutazione molto più accurata rispetto alla sola ortopantomografia.

I segni radiografici che fanno sospettare un rapporto stretto con il nervo

Sulla radiografia panoramica alcuni reperti aumentano la probabilità di contatto con il nervo.

Tra i più importanti:

• oscuramento delle radici;
• deviazione del canale mandibolare;
• restringimento del canale;
• perdita della corticale del canale;
• interruzione della linea bianca del canale;
• restringimento radicolare;
• deviazione radicolare.

Questi segni, descritti originariamente da Rood e Shehab, sono ancora oggi considerati fondamentali per selezionare i pazienti candidati alla CBCT.

Quanto è frequente una lesione del nervo durante l’estrazione?

I dati della letteratura mostrano che la maggior parte delle alterazioni neurologiche è temporanea.

Le percentuali riportate variano in funzione della complessità del caso, dell’età del paziente e dell’esperienza del chirurgo.

In sintesi:

• alterazioni temporanee della sensibilità: circa 0,4-8% dei casi;
• deficit persistenti oltre 6-12 mesi: generalmente inferiori all’1%;
• lesioni permanenti severe: eventi eccezionali nei centri specialistici.

L’introduzione della CBCT, della pianificazione digitale e di tecniche chirurgiche sempre più conservative ha contribuito a ridurre ulteriormente questi rischi nei casi complessi.

Quali sono i meccanismi della lesione nervosa?

Il danno può derivare da:

Compressione

Il nervo viene compresso dalle radici durante la mobilizzazione del dente.

Stiramento

Può verificarsi nelle estrazioni particolarmente difficili.

Trauma diretto

Evento raro ma possibile.

Lesione da strumenti rotanti

Fortunatamente oggi molto meno frequente grazie alla migliore pianificazione chirurgica.

Ematoma post-operatorio

Può comprimere temporaneamente il nervo.

Edema infiammatorio

Generalmente reversibile.

Cos’è la coronectomia e quando viene consigliata?

Negli ultimi anni una delle innovazioni più importanti è rappresentata dalla coronectomia.

Questa procedura consiste nella rimozione esclusiva della corona del dente mantenendo intenzionalmente le radici in sede quando risultano strettamente aderenti al nervo.

L’obiettivo è evitare la trazione sulle radici e quindi ridurre il rischio neurologico.

Le revisioni sistematiche mostrano che nei casi correttamente selezionati la coronectomia può ridurre significativamente il rischio di lesione del nervo alveolare inferiore rispetto all’estrazione completa.

Naturalmente richiede:

• accurata selezione del paziente;
• assenza di infezione radicolare;
• follow-up radiografico.

Cosa succede se compare una parestesia dopo l’intervento?

Nella maggior parte dei casi il disturbo migliora progressivamente.

La rigenerazione nervosa è lenta.

Il recupero può richiedere:

• alcune settimane;
• alcuni mesi;
• fino a un anno nei casi più complessi.

La valutazione precoce è fondamentale.

Lo specialista esegue test neurosensoriali per monitorare l’evoluzione.

In casi selezionati possono essere indicati:

• terapia antinfiammatoria;
• controllo del dolore neuropatico;
• integrazione con vitamine del gruppo B (pur con evidenze scientifiche limitate sul recupero nervoso);
• monitoraggio clinico e radiologico;
• nei rarissimi casi di lesione completa, valutazione presso centri specializzati in microchirurgia del nervo periferico.

Quando conviene estrarre il dente del giudizio?

Non esiste una risposta valida per tutti.

La decisione dipende dall’equilibrio tra rischio di mantenere il dente e rischio dell’intervento.

Generalmente l’estrazione è indicata quando sono presenti:

• infezioni ricorrenti;
• carie non restaurabili;
• riassorbimento del secondo molare;
• cisti odontogene;
• dolore persistente;
• patologie parodontali;
• necessità ortodontiche selezionate;
• impossibilità di controllare clinicamente il dente.

In presenza di un dente completamente asintomatico e ad altissimo rischio neurologico, la scelta può essere invece quella del monitoraggio periodico o, in casi selezionati, della coronectomia.

Le più recenti innovazioni nella chirurgia dei denti del giudizio

La chirurgia moderna si avvale oggi di strumenti sempre più sofisticati:

• Cone Beam CT tridimensionale;
• pianificazione digitale personalizzata;
• piezochirurgia a ultrasuoni in casi selezionati, utile per osteotomie vicine a strutture nobili;
• strumenti rotanti mini-invasivi;
• ingrandimenti ottici;
• protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) adattati alla chirurgia orale per ridurre dolore e gonfiore post-operatori.

L’obiettivo non è soltanto rimuovere il dente, ma preservare la funzione neurologica e garantire un recupero rapido e sicuro.

Cosa dice la ricerca scientifica più recente?

Le più autorevoli revisioni sistematiche e linee guida concordano su alcuni punti fondamentali:

• la CBCT deve essere riservata ai casi in cui la radiografia panoramica suggerisce un rapporto stretto tra dente e canale mandibolare, poiché migliora la pianificazione ma non è indicata routinariamente per tutti i pazienti;
• la valutazione tridimensionale consente di scegliere con maggiore precisione la tecnica chirurgica più appropriata;
• la coronectomia rappresenta un’opzione valida nei pazienti ad alto rischio neurologico, con risultati favorevoli in termini di riduzione delle lesioni del nervo alveolare inferiore;
• l’esperienza del chirurgo, la selezione del caso e la corretta informazione del paziente sono fattori determinanti per limitare le complicanze;
• il trattamento precoce e il monitoraggio specialistico delle alterazioni della sensibilità migliorano la gestione clinica e l’identificazione dei rari casi che possono beneficiare di procedure microchirurgiche.

L’approccio contemporaneo è quindi sempre più personalizzato, basato sull’integrazione tra valutazione clinica, imaging avanzato e strategie chirurgiche conservative.

Domande frequenti (FAQ) – dente del giudizio può danneggiare il nervo alveolare inferiore

Se il nervo è vicino al dente del giudizio significa che subirò un danno?

No. La vicinanza anatomica aumenta il rischio, ma la maggior parte degli interventi viene eseguita senza conseguenze neurologiche permanenti grazie a una corretta pianificazione.

Il formicolio dopo l’estrazione è normale?

Un lieve intorpidimento o formicolio può comparire nei primi giorni, soprattutto nei casi più complessi. Nella maggior parte dei pazienti regredisce spontaneamente. Se persiste o peggiora è opportuno rivolgersi tempestivamente al chirurgo.

La Cone Beam CT è sempre necessaria?

No. È indicata quando la radiografia panoramica evidenzia segni di stretto rapporto tra il dente del giudizio e il canale mandibolare oppure quando la valutazione clinica suggerisce un rischio elevato.

È meglio togliere il dente del giudizio prima dei 25 anni?

Quando esiste una chiara indicazione all’estrazione, intervenire in età più giovane può essere tecnicamente più semplice e associarsi a un minor rischio di complicanze. Tuttavia, la decisione deve essere individualizzata e non dipende solo dall’età.

Se il nervo viene lesionato il danno è permanente?

Nella grande maggioranza dei casi no. Le alterazioni della sensibilità sono temporanee e migliorano progressivamente nell’arco di settimane o mesi. Le lesioni permanenti sono rare e, se sospettate, richiedono una valutazione specialistica precoce.

Conclusioni – dente del giudizio può danneggiare il nervo alveolare inferiore

Il rapporto tra dente del giudizio inferiore e nervo alveolare inferiore rappresenta una delle principali sfide della chirurgia orale contemporanea. Sebbene il rischio di una lesione neurologica esista, esso è oggi significativamente ridotto grazie ai progressi nella diagnostica per immagini, alla pianificazione tridimensionale e alle tecniche chirurgiche mini-invasive.

La chiave per ottenere risultati ottimali non è l’estrazione indiscriminata di tutti i denti del giudizio, ma una valutazione personalizzata del rapporto rischio-beneficio, basata su dati clinici e radiologici. Nei casi ad alto rischio, procedure conservative come la coronectomia possono rappresentare una valida alternativa all’avulsione completa.

Affidarsi a un chirurgo orale o maxillo-facciale con esperienza nella gestione dei casi complessi, utilizzare quando indicato la CBCT e seguire un percorso diagnostico-terapeutico basato sulle più recenti evidenze scientifiche consente di affrontare l’intervento con maggiore sicurezza, riducendo al minimo il rischio di complicanze neurologiche e preservando la qualità di vita del paziente.

Bibliografia essenziale – dente del giudizio può danneggiare il nervo alveolare inferiore

1. Carter K, Worthington S. Predictors of third molar surgery complications: systematic review and meta-analysis. Br J Oral Maxillofac Surg.
2. European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR). Position Paper on CBCT use for mandibular third molars.
3. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS). Management of Third Molars – Clinical Practice Guidelines.
4. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg.
5. Leung YY, Cheung LK. Coronectomy of deeply impacted lower third molars to reduce inferior alveolar nerve injury. Int J Oral Maxillofac Surg.
6. Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve following coronectomy and complete extraction of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg.
7. Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg.
8. Matzen LH, Wenzel A. Efficacy of CBCT for assessment of impacted mandibular third molars: systematic review. Dentomaxillofacial Radiology.
9. Guerrero ME, Botetano R, Beltran J, et al. Can preoperative imaging predict nerve injury after third molar surgery? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guidance on the management of wisdom teeth.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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L'articolo Il dente del giudizio può danneggiare il nervo alveolare inferiore? Rischi, sintomi e quando intervenire proviene da dr. Luca Guarda Nardini.

La condilite mandibolare è un processo infiammatorio che interessa il condilo mandibolare, cioè la parte della mandibola che forma l’articolazione temporo-mandibolare (ATM). Può essere causata da sovraccarico funzionale, traumi, artriti infiammatorie, infezioni o patologie degenerative e si manifesta soprattutto con dolore davanti all’orecchio, limitazione dell’apertura della bocca e difficoltà nella masticazione.

La condilite mandibolare: un’infiammazione spesso sottovalutata

Il dolore localizzato davanti all’orecchio, la difficoltà ad aprire completamente la bocca, la sensazione che la mandibola “non scorra” correttamente e la comparsa di rumori articolari sono sintomi frequentemente attribuiti in modo generico a un disturbo dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM). In alcuni pazienti, tuttavia, questi segni clinici sono la manifestazione di una condizione ben più specifica: la condilite mandibolare, ovvero l’infiammazione del condilo mandibolare.

Sebbene il termine “condilite” sia largamente utilizzato nella pratica clinica odontoiatrica e maxillo-facciale, nella letteratura scientifica moderna esso non identifica una singola malattia, bensì un quadro infiammatorio del condilo mandibolare, che può derivare da differenti patologie articolari, traumatiche, infettive, reumatologiche o degenerative.

Comprendere la causa dell’infiammazione è fondamentale, poiché il trattamento non consiste semplicemente nell’eliminare il dolore, ma nel prevenire danni permanenti dell’articolazione temporo-mandibolare.

Che cos’è il CONDILO MANDIBOLARE?

Il condilo mandibolare rappresenta la porzione superiore della mandibola che si articola con l’osso temporale formando l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), una delle articolazioni più complesse dell’organismo umano.

Questa articolazione consente:

• apertura e chiusura della bocca;
• movimenti di protrusione e retrusione;
• movimenti laterali necessari per la masticazione;
• fonazione;
• deglutizione.

Dal punto di vista anatomico il condilo è costituito da:

• osso subcondrale;
• cartilagine fibrocartilaginea;
• membrana sinoviale;
• liquido sinoviale;
• disco articolare.

L’equilibrio tra queste strutture permette una distribuzione uniforme delle forze masticatorie. Quando questo equilibrio viene alterato, può instaurarsi un processo infiammatorio locale.

Che cos’è la condilite mandibolare?

La condilite mandibolare è un’infiammazione che interessa il condilo mandibolare e, nella maggior parte dei casi, coinvolge anche le strutture circostanti dell’articolazione temporo-mandibolare.

Dal punto di vista fisiopatologico, l’infiammazione determina:

• aumento della vascolarizzazione;
• rilascio di citochine pro-infiammatorie;
• produzione di prostaglandine;
• incremento delle metalloproteinasi (MMP);
• alterazione del metabolismo osseo e cartilagineo.

Le principali molecole coinvolte comprendono:

• Interleuchina-1β (IL-1β)
• TNF-α
• IL-6
• Prostaglandina E2
• RANKL
• MMP-1
• MMP-3
• MMP-13

Questi mediatori sono responsabili della degradazione della cartilagine articolare e dell’attivazione degli osteoclasti, favorendo il riassorbimento osseo del condilo.

Negli ultimi anni numerosi studi di biologia molecolare hanno evidenziato come la condilite rappresenti spesso una risposta biologica complessa a uno stress meccanico persistente oppure a malattie infiammatorie sistemiche.

Quanto è frequente?

Non esistono dati epidemiologici esclusivamente dedicati alla condilite mandibolare.

Tuttavia:

• i disturbi temporo-mandibolari (TMD) interessano circa il 5-12% della popolazione adulta;
• le alterazioni infiammatorie dell’ATM rappresentano una quota significativa dei pazienti sintomatici;
• nelle malattie reumatologiche l’interessamento del condilo può raggiungere il 70-90% dei casi, soprattutto nell’artrite reumatoide e nell’artrite idiopatica giovanile.

Le donne risultano colpite con maggiore frequenza rispetto agli uomini, probabilmente per una combinazione di fattori ormonali, immunologici e biomeccanici.

Quali sono le cause della condilite mandibolare?

La condilite è un quadro multifattoriale.

1. Sovraccarico meccanico

È probabilmente la causa più frequente.

Può essere determinato da:

• serramento dentale;
• bruxismo;
• malocclusioni importanti;
• perdita di elementi dentari;
• protesi incongrue;
• alterazioni post-traumatiche.

Il continuo sovraccarico aumenta la pressione intra-articolare, riduce l’ossigenazione della cartilagine e favorisce il rilascio di mediatori infiammatori.

2. Trauma

Traumi diretti sul mento oppure colpi violenti possono provocare:

• microfratture trabecolari;
• edema osseo;
• infiammazione della membrana sinoviale;
• lesioni cartilaginee.

Anche il cosiddetto “colpo di frusta” cervicale è stato associato, in alcuni pazienti, allo sviluppo di alterazioni infiammatorie dell’ATM.

3. Artrite reumatoide

L’ATM rappresenta una delle articolazioni frequentemente coinvolte nell’artrite reumatoide.

L’infiammazione cronica provoca:

• sinovite;
• erosioni ossee;
• appiattimento del condilo;
• riassorbimento condilare.

Il danno può diventare irreversibile.

4. Artrite idiopatica giovanile

È probabilmente la patologia più studiata relativamente alla condilite.

Nei bambini l’infiammazione cronica può compromettere la crescita mandibolare determinando:

• asimmetria facciale;
• retrognazia;
• morso aperto;
• alterazioni dello sviluppo cranio-facciale.

Per questo motivo la risonanza magnetica è oggi considerata l’esame di riferimento nei giovani pazienti con sospetto interessamento dell’ATM.

5. Osteoartrosi dell’ATM

Contrariamente a quanto si pensa, l’artrosi non è soltanto una malattia “degenerativa”.

Le evidenze più recenti dimostrano come sia caratterizzata anche da una componente infiammatoria cronica a basso grado che può causare episodi di condilite.

6. Sinovite articolare

L’infiammazione della membrana sinoviale rappresenta una delle principali cause di dolore acuto dell’ATM.

La membrana produce liquido sinoviale alterato, ricco di citochine infiammatorie.

7. Infezioni

Molto più rare.

Possono derivare da:

• diffusione di infezioni odontogene;
• infezioni dell’orecchio medio;
• osteomielite;
• batteriemie.

In questi casi si tratta di vere emergenze cliniche.

8. Malattie autoimmuni

Tra le principali:

• artrite psoriasica;
• lupus eritematoso sistemico;
• spondiloartriti;
• connettiviti.

Quali sono i sintomi della condilite mandibolare?

L’intensità dei sintomi varia considerevolmente. I più frequenti sono:

Dolore davanti all’orecchio

È il sintomo principale.

Peggiora durante:

• masticazione;
• sbadiglio;
• apertura forzata;
• alimenti duri.

Riduzione dell’apertura della bocca

Molti pazienti riferiscono la sensazione di “mandibola bloccata”. 
Nei casi più importanti l’apertura può ridursi sotto i 30-35 mm.

Gonfiore

È relativamente raro.

Quando presente può suggerire:

• sinovite importante;
• artrite infiammatoria;
• infezione.

Deviazione della mandibola

Durante l’apertura la mandibola può deviare verso il lato colpito.

Cefalea

Molti pazienti sviluppano dolore:

• temporale;
• auricolare;
• zigomatico;
• cervicale.

Dolore durante la masticazione

L’articolazione viene continuamente caricata.

Il dolore tende ad aumentare progressivamente durante il pasto.

Come viene diagnosticata?

La diagnosi richiede un approccio multidisciplinare.

Visita clinica

Lo specialista valuta:

• apertura massima;
• movimenti mandibolari;
• dolore alla palpazione;
• rumori articolari;
• occlusione;
• muscoli masticatori.

I criteri diagnostici internazionali DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) rappresentano oggi il riferimento clinico per la classificazione dei disturbi temporo-mandibolari.

Risonanza magnetica

È l’esame più sensibile.

Permette di visualizzare:

• edema del condilo;
• sinovite;
• versamento articolare;
• disco articolare;
• infiammazione della membrana sinoviale.

Con mezzo di contrasto può evidenziare l’attività infiammatoria in modo molto accurato.

TAC Cone Beam (CBCT)

Consente di valutare:

• erosioni;
• osteofiti;
• riassorbimento condilare;
• alterazioni ossee.

È meno indicata per lo studio dei tessuti molli.

Ecografia

Può individuare:

• versamenti;
• alterazioni della capsula articolare.

Ha però limitazioni rispetto alla risonanza magnetica.

Esami di laboratorio

Quando si sospetta una malattia sistemica possono essere richiesti:

• VES;
• PCR;
• fattore reumatoide;
• anticorpi anti-CCP;
• ANA;
• HLA-B27.

Cosa mostra la ricerca più recente?

Negli ultimi dieci anni la comprensione della condilite mandibolare è profondamente cambiata.

Le principali evidenze dimostrano che:

• l’infiammazione cronica può precedere il danno radiologico;
• il liquido sinoviale contiene biomarcatori predittivi della progressione;
• il rimodellamento del condilo dipende dall’interazione tra fattori meccanici e immunitari;
• il microbioma orale e la risposta immunitaria potrebbero contribuire al mantenimento dell’infiammazione in soggetti predisposti;
• nelle artriti infiammatorie la risonanza magnetica permette una diagnosi significativamente più precoce rispetto alla TAC.

La ricerca sta inoltre valutando biomarcatori molecolari e tecniche di imaging avanzato per identificare precocemente i pazienti a rischio di erosione condilare.

Come si cura la condilite mandibolare?

Non esiste una terapia valida per tutti.

Il trattamento dipende dalla causa.

Terapia conservativa

Nella maggior parte dei pazienti rappresenta il primo approccio.

Comprende:

• riposo articolare relativo;
• dieta morbida temporanea;
• limitazione dei movimenti estremi;
• impacchi caldi o freddi secondo indicazione clinica;
• fisioterapia specifica;
• esercizi terapeutici guidati.

Farmaci

Possono essere prescritti:

• FANS;
• analgesici;
• miorilassanti in casi selezionati;
• corticosteroidi nelle artriti attive;
• farmaci biologici nelle malattie reumatologiche.

L’automedicazione prolungata è sconsigliata e deve essere evitata.

Bite occlusale

Quando è presente bruxismo o sovraccarico articolare il bite può:

• ridurre il carico sul condilo;
• diminuire il dolore;
• migliorare la funzione.

La sua efficacia dipende da una diagnosi corretta e da una progettazione personalizzata.

Fisioterapia

Le linee guida più recenti sostengono l’importanza della terapia manuale associata ad esercizi domiciliari.

Gli obiettivi sono:

• recuperare il movimento;
• ridurre il dolore;
• migliorare la coordinazione neuromuscolare.

Artrocentesi

Indicata in casi selezionati.

Consiste nel lavaggio dell’articolazione con soluzione fisiologica.

Può eliminare mediatori infiammatori e migliorare la mobilità.

Infiltrazioni intra-articolari

Possono essere utilizzati:

• acido ialuronico;
• corticosteroidi;
• plasma ricco di piastrine (PRP) in casi selezionati.

Le prove scientifiche risultano solide per l’acido ialuronico in alcuni sottogruppi di pazienti e più eterogenee per PRP e altri trattamenti rigenerativi, che richiedono ancora ulteriori studi di alta qualità.

Chirurgia

Rappresenta l’ultima opzione.

Può essere indicata in presenza di:

• anchilosi;
• gravi deformità;
• riassorbimento condilare avanzato;
• fallimento della terapia conservativa.

Le procedure spaziano dall’artroscopia alla chirurgia a cielo aperto fino, nei casi estremi, alla ricostruzione protesica dell’articolazione.

Casi clinici significativi

La letteratura descrive numerosi scenari clinici che evidenziano l’importanza di una diagnosi tempestiva.

Nei pazienti con artrite idiopatica giovanile, la risonanza magnetica ha mostrato alterazioni infiammatorie dell’ATM anche in assenza di sintomi evidenti. Il trattamento precoce ha consentito, in molti casi, di limitare il danno strutturale e di preservare lo sviluppo mandibolare.

In soggetti affetti da artrite reumatoide, il coinvolgimento del condilo può rappresentare una delle prime manifestazioni extra-articolari della malattia. La terapia sistemica con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e, quando indicato, con farmaci biologici, ha dimostrato di ridurre l’attività infiammatoria e rallentare la progressione delle erosioni.

Nei pazienti con bruxismo severo e sovraccarico meccanico, programmi multidisciplinari comprendenti educazione, fisioterapia, dispositivi occlusali personalizzati e controllo dei fattori comportamentali hanno mostrato miglioramenti significativi del dolore e della funzionalità articolare.

È possibile prevenire la condilite?

Non sempre.

Tuttavia è possibile ridurre il rischio attraverso alcune strategie:

• trattare precocemente i disturbi temporo-mandibolari;
• controllare il bruxismo quando clinicamente rilevante;
• mantenere una buona salute dentale e occlusale;
• seguire le terapie reumatologiche prescritte in presenza di malattie sistemiche;
• evitare sovraccarichi articolari ripetitivi;
• rivolgersi tempestivamente a uno specialista in presenza di dolore persistente dell’ATM.

Quando è necessario consultare uno specialista?

È consigliabile richiedere una valutazione da parte di un odontoiatra esperto in disturbi temporo-mandibolari, di uno gnatologo, di un chirurgo maxillo-facciale o, nei casi di sospetta malattia sistemica, di un reumatologo quando il dolore:

• persiste per oltre due settimane;
• limita l’apertura della bocca;
• peggiora progressivamente;
• è associato a gonfiore, febbre o trauma;
• compare insieme a rigidità articolare diffusa o ad altri segni suggestivi di patologie infiammatorie sistemiche.

Una diagnosi precoce consente spesso di evitare l’evoluzione verso alterazioni irreversibili del condilo mandibolare.

Domande frequenti

La condilite mandibolare è uguale all’artrosi dell’ATM?

No. L’artrosi è una patologia degenerativa con una componente infiammatoria variabile, mentre la condilite descrive uno stato infiammatorio del condilo che può avere cause diverse, comprese artriti infiammatorie, traumi, sovraccarico biomeccanico o infezioni.

La condilite può guarire completamente?

Molti casi, soprattutto quelli legati a sovraccarico funzionale o infiammazione transitoria, possono risolversi con un trattamento appropriato. Quando la causa è una malattia autoimmune cronica, l’obiettivo principale è controllare l’infiammazione, preservare la funzione articolare e prevenire il danno strutturale.

Il bite cura la condilite?

No. Il bite non rappresenta una cura universale. Può essere uno strumento terapeutico efficace nei pazienti con sovraccarico articolare o bruxismo, ma deve essere inserito all’interno di un piano terapeutico personalizzato basato sulla causa dell’infiammazione.

L’intervento chirurgico è spesso necessario?

No. La grande maggioranza dei pazienti viene trattata con successo mediante terapie conservative. La chirurgia è riservata ai casi più gravi, caratterizzati da danni anatomici importanti, anchilosi o fallimento delle terapie non invasive.

Conclusioni – Condilite mandibolare

La condilite mandibolare non rappresenta una singola malattia, ma un segno clinico di infiammazione del condilo mandibolare, potenzialmente correlato a sovraccarico biomeccanico, traumi, artriti infiammatorie, infezioni o processi degenerativi. Le conoscenze degli ultimi anni hanno chiarito che l’infiammazione dell’ATM è il risultato dell’interazione tra fattori meccanici, immunologici e biologici, con il coinvolgimento di mediatori molecolari che possono favorire il danno della cartilagine e dell’osso subcondrale.

L’approccio moderno si fonda su una diagnosi accurata, supportata dai criteri DC/TMD e dalle tecniche di imaging avanzate, in particolare la risonanza magnetica per lo studio dei tessuti molli e dell’attività infiammatoria. La terapia deve essere personalizzata e orientata alla causa sottostante, integrando quando necessario competenze odontoiatriche, gnatologiche, maxillo-facciali, fisioterapiche e reumatologiche.

Le evidenze scientifiche più recenti indicano che il riconoscimento precoce della condilite e il trattamento tempestivo consentono, nella maggior parte dei casi, di ridurre il dolore, preservare la funzionalità dell’articolazione temporo-mandibolare e limitare il rischio di danni permanenti. In presenza di sintomi persistenti o progressivi, una valutazione specialistica rappresenta quindi il passaggio fondamentale per impostare un percorso diagnostico e terapeutico appropriato.

Bibliografia essenziale – Condilite mandibolare

• Schiffman E, Ohrbach R, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD): International Validation. Journal of Oral & Facial Pain and Headache.
• de Leeuw R, Klasser GD. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Quintessence Publishing.
• Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Elsevier.
• American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS). Position Papers and Clinical Practice Guidelines on TMJ Disorders.
• European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). Recommendations for the management of rheumatoid arthritis and juvenile idiopathic arthritis.
• International Association for Dental Research (IADR). Consensus statements on temporomandibular disorders.
• Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular Disorders. New England Journal of Medicine.
• Recent revisioni sistematiche e meta-analisi (2021-2025) pubblicate su Journal of Oral Rehabilitation, Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, Seminars in Arthritis and Rheumatism e International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery riguardanti imaging dell’ATM, artriti infiammatorie, artrocentesi, viscosupplementazione e terapia rigenerativa.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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L'articolo Condilite mandibolare: sintomi, cause e cure. Quando il condilo mandibolare è infiammato proviene da dr. Luca Guarda Nardini.

Una mandibola apparentemente storta o deviata può dipendere da condizioni molto diverse: una normale asimmetria del volto, un problema funzionale dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), una malocclusione, gli esiti di un trauma oppure, più raramente, un’alterazione della crescita del condilo mandibolare.

La distinzione più importante è tra asimmetria strutturale, presente anche a bocca chiusa, e deviazione funzionale, che compare soprattutto durante l’apertura della bocca. La diagnosi corretta richiede un esame clinico e, nei casi selezionati, esami come ortopantomografia, Cone Beam CT, TC, risonanza magnetica o indagini funzionali dell’attività ossea.

Non tutte le asimmetrie devono essere curate. Il trattamento è indicato soprattutto quando la deviazione è progressiva, altera la masticazione, provoca dolore o blocchi mandibolari, modifica l’occlusione dentale oppure determina un’importante deformità del volto.

Mandibola storta o deviata

Osservando il proprio viso allo specchio o in una fotografia, molte persone notano che il mento non è perfettamente centrato, che un lato della mandibola appare più sviluppato dell’altro oppure che la bocca, durante l’apertura, tende a spostarsi lateralmente.

La domanda che ne deriva è spesso:

“Perché la mandibola è storta e quando è necessario preoccuparsi?”

La risposta non è uguale per tutti.

Una lieve asimmetria del volto è comune e può rappresentare semplicemente una variante anatomica individuale. In altri casi, invece, una mandibola progressivamente deviata può essere il segno di una patologia dell’articolazione temporo-mandibolare, di un’alterazione della crescita condilare o dell’esito di un trauma.

Il primo errore da evitare è quindi considerare tutte le mandibole asimmetriche come manifestazioni della stessa malattia.

In realtà, dal punto di vista clinico, è necessario distinguere almeno tre condizioni:

• asimmetria scheletrica stabile;
• deviazione funzionale durante il movimento;
• deformità mandibolare progressiva.

Questa distinzione è fondamentale perché diagnosi, prognosi e trattamento sono completamente differenti.

Che cosa significa avere la mandibola storta?

L’espressione “mandibola storta” non rappresenta una diagnosi medica. È una descrizione utilizzata comunemente per indicare situazioni differenti.

Il paziente può osservare:

• mento spostato verso destra o sinistra;
• linea mediana dei denti inferiori non coincidente con quella superiore;
• un angolo mandibolare più evidente dell’altro;
• differenza di volume tra i due lati del viso;
• deviazione della mandibola durante l’apertura;
• masticazione prevalentemente da un lato;
• progressiva modificazione dell’occlusione.

Alcuni di questi segni sono prevalentemente estetici. Altri possono indicare un’alterazione funzionale o una patologia evolutiva.

Per questo motivo la domanda clinicamente corretta non è soltanto “quanto è storta la mandibola?”, ma soprattutto: la deviazione è stabile o sta aumentando nel tempo?

Asimmetria del viso e mandibola deviata sono la stessa cosa?

Non necessariamente.

Il volto umano non è perfettamente simmetrico. Piccole differenze tra il lato destro e quello sinistro sono fisiologiche e possono dipendere da caratteristiche anatomiche individuali dei tessuti molli, dei muscoli e dello scheletro facciale.

Una vera asimmetria mandibolare può invece interessare:

• il corpo della mandibola;
• il ramo mandibolare;
• l’angolo della mandibola;
• il condilo;
• la posizione del mento.

In alcuni pazienti l’asimmetria è presente da molti anni ed è stabile. In altri compare o peggiora durante l’adolescenza o l’età adulta.

Questa evoluzione temporale rappresenta uno degli elementi diagnostici più importanti.

Deviazione e deflessione della mandibola: una distinzione importante

Durante l’esame clinico lo specialista osserva attentamente il percorso compiuto dal mento durante l’apertura e la chiusura della bocca.

Due movimenti apparentemente simili possono avere un significato differente.

Deviazione mandibolare

La mandibola si sposta lateralmente durante l’apertura, ma successivamente ritorna verso la linea mediana quando la bocca raggiunge la massima apertura.

Questo movimento può essere associato a:

• incoordinazione articolare;
• alterazioni del movimento del disco;
• differenze temporanee nella traslazione dei due condili.

Deflessione mandibolare

La mandibola devia progressivamente verso un lato e non ritorna al centro alla massima apertura.

Questo reperto può suggerire una limitazione persistente del movimento di una delle due articolazioni o una restrizione meccanica o strutturale.

La direzione del movimento, tuttavia, non permette da sola di formulare una diagnosi: deve essere interpretata insieme a dolore, rumori articolari, ampiezza dell’apertura e risultati dell’imaging quando indicato.

Quali sono le principali cause di una mandibola storta o deviata?

Le cause possono essere congenite, evolutive, articolari, traumatiche, dentali o funzionali.

1. Asimmetrie dello sviluppo cranio-facciale

Durante la crescita, mandibola e mascella possono svilupparsi in modo non perfettamente simmetrico.

Le cause comprendono condizioni congenite e anomalie dello sviluppo cranio-facciale, ma anche alterazioni della crescita che diventano evidenti progressivamente.

In questi pazienti possono comparire:

• deviazione del mento;
• differenza nell’altezza dei due rami mandibolari;
• malocclusione;
• inclinazione del piano occlusale;
• asimmetria del terzo inferiore del volto.

La valutazione deve considerare l’intero complesso cranio-maxillo-mandibolare e non soltanto la posizione del mento.

2. Iperplasia condilare: una causa importante da riconoscere

L’iperplasia condilare è una condizione caratterizzata da un’eccessiva crescita di uno dei condili mandibolari.

Il condilo è la parte superiore della mandibola che partecipa alla formazione dell’articolazione temporo-mandibolare.

Quando un condilo continua a crescere in modo patologico rispetto al controlaterale, può determinare progressivamente:

• spostamento del mento;
• asimmetria del volto;
• modificazione dell’occlusione;
• morso aperto o morso crociato in alcuni quadri;
• inclinazione del piano occlusale;
• difficoltà masticatorie.

Uno degli elementi più caratteristici è la progressione dell’asimmetria nel tempo.

Una persona può osservare, confrontando fotografie scattate a distanza di anni, che il mento si è progressivamente spostato oppure che il volto è diventato sempre più asimmetrico.

Questa evoluzione richiede una valutazione specialistica.

Iperplasia condilare attiva e inattiva

La distinzione tra malattia attiva e inattiva è fondamentale.

Forma attiva

Il condilo presenta ancora un’attività di crescita patologica e l’asimmetria può continuare a peggiorare.

Forma inattiva

La crescita patologica si è arrestata, ma rimane la deformità scheletrica prodotta negli anni precedenti.

La strategia terapeutica può essere molto diversa nei due casi.

Per questo motivo la diagnosi non deve limitarsi a osservare che “un condilo è più grande”, ma deve cercare di stabilire se il processo patologico sia ancora attivo.

3. Disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare

Una mandibola che devia durante l’apertura può essere associata a un disturbo dell’ATM.

Tra le condizioni possibili vi sono:

• dislocazione del disco articolare;
• ridotta traslazione di un condilo;
• processi degenerativi;
• aderenze intra-articolari;
• esiti infiammatori;
• anchilosi nei casi più severi.

In presenza di un disturbo interno dell’ATM, la deviazione può associarsi a:

• click mandibolare;
• dolore davanti all’orecchio;
• sensazione di blocco;
• difficoltà ad aprire completamente la bocca;
• modificazioni del percorso di apertura.

È importante sottolineare che un semplice click isolato non significa automaticamente che la mandibola si stia deformando. Rumore articolare, dolore, alterazione funzionale e deformità scheletrica sono fenomeni distinti che devono essere valutati separatamente.

4. Malocclusione e spostamento funzionale della mandibola

In alcuni pazienti la mandibola può assumere una posizione laterale per trovare una chiusura dentale più stabile.

Si parla, in questi casi, di deviazione o spostamento funzionale.

Una possibile situazione clinica è il morso crociato posteriore monolaterale, nel quale l’interferenza dentale può favorire uno spostamento laterale della mandibola durante la chiusura.

Durante la crescita, una deviazione funzionale persistente merita particolare attenzione perché può associarsi nel tempo a un adattamento asimmetrico delle strutture dento-scheletriche.

Non è però corretto attribuire automaticamente ogni asimmetria mandibolare all’occlusione: la relazione tra forma scheletrica, funzione, ATM e contatti dentali è complessa e deve essere valutata individualmente.

5. Traumi della mandibola e del condilo

Un trauma del volto può determinare conseguenze immediate o tardive.

Particolare attenzione deve essere riservata alle fratture del condilo mandibolare, soprattutto durante l’età della crescita.

Gli esiti possono comprendere:

• riduzione della mobilità articolare;
• deviazione durante l’apertura;
• alterazioni dell’occlusione;
• asimmetria della crescita;
• anchilosi in casi selezionati.

Un trauma avvenuto molti anni prima può quindi avere un ruolo nella comparsa di una deviazione mandibolare, anche quando il paziente non collega immediatamente i due eventi.

6. Patologie degenerative dell’ATM

L’osteoartrosi dell’articolazione temporo-mandibolare può produrre modificazioni della morfologia condilare.

Quando il processo degenerativo interessa prevalentemente un lato, la perdita di volume o di altezza condilare può contribuire alla comparsa di:

• asimmetria mandibolare;
• modificazioni dell’occlusione;
• deviazione del mento;
• dolore e crepitii articolari.

Non tutti i rimodellamenti condilari sono patologici. È necessario distinguere l’adattamento articolare stabile dalla degenerazione progressiva.

7. Artriti infiammatorie e malattie sistemiche

Alcune malattie infiammatorie possono coinvolgere l’ATM e modificare progressivamente la struttura articolare.

Tra queste rientrano, in contesti clinici specifici:

• artrite reumatoide;
• artrite idiopatica giovanile;
• artrite psoriasica;
• altre artropatie infiammatorie.

Il coinvolgimento asimmetrico o una diversa gravità del danno tra le due articolazioni può contribuire a deformità mandibolari e alterazioni della funzione.

In questi pazienti il trattamento deve essere multidisciplinare e coordinato con il controllo della malattia sistemica.

8. Cause più rare

Una corretta diagnosi differenziale deve considerare, quando il quadro clinico lo suggerisce, anche condizioni meno frequenti come:

• ipoplasia condilare;
• aplasia condilare;
• osteocondroma;
• patologie della coronoide;
• tumori benigni o maligni;
• malformazioni cranio-facciali.

Sono condizioni rare, ma rappresentano uno dei motivi per cui una deformità progressiva non dovrebbe essere trattata esclusivamente come un problema estetico.

Quali sintomi possono accompagnare la deviazione mandibolare?

Una mandibola deviata può essere completamente asintomatica.

Quando sono presenti disturbi, i più comuni comprendono:

• dolore mandibolare;
• dolore davanti all’orecchio;
• click o crepitii;
• difficoltà masticatorie;
• affaticamento dei muscoli masticatori;
• riduzione dell’apertura della bocca;
• episodi di blocco mandibolare;
• cefalea associata a disturbi temporo-mandibolari;
• cambiamento progressivo del modo in cui i denti entrano in contatto.

La presenza di dolore non è però proporzionale alla gravità dell’asimmetria. Alcuni pazienti con importanti deformità scheletriche non presentano dolore, mentre pazienti con minime asimmetrie possono soffrire di un disturbo doloroso temporo-mandibolare o miofasciale.

Come capire se la mandibola sta realmente diventando più storta?

Un’impressione soggettiva osservata allo specchio non è sufficiente per stabilire una progressione.

Sono utili:

• fotografie standardizzate scattate nel tempo;
• confronto di precedenti radiografie;
• valutazione della linea mediana dentale;
• analisi dell’occlusione;
• misurazioni cliniche ripetute;
• imaging tridimensionale nei casi indicati.

Le fotografie personali possono fornire un primo indizio, ma la posizione della testa, la prospettiva e la lente della fotocamera possono alterare notevolmente la percezione dell’asimmetria.

Diagnosi: come si studia una mandibola deviata?

La diagnosi corretta nasce dall’integrazione di anamnesi, esame clinico e imaging selezionato sulla base del sospetto diagnostico.

Anamnesi

Lo specialista cerca di comprendere:

• quando è comparsa l’asimmetria;
• se è stabile o progressiva;
• se vi sono stati traumi;
• se l’occlusione è cambiata;
• se sono presenti dolore, click o blocchi;
• se esistono malattie reumatologiche;
• se il paziente è ancora in fase di crescita.

La storia temporale è particolarmente importante nelle deformità progressive.

Esame clinico

La valutazione comprende:

• simmetria del volto;
• posizione del mento;
• coincidenza delle linee mediane dentali;
• inclinazione del piano occlusale;
• apertura massima della bocca;
• percorso del mento durante apertura e chiusura;
• movimenti di lateralità e protrusione;
• dolore alla palpazione articolare e muscolare;
• presenza di rumori dell’ATM;
• analisi dell’occlusione.

L’esame deve essere sia statico sia dinamico: una mandibola può apparire relativamente simmetrica a riposo ma deviare chiaramente durante il movimento.

Ortopantomografia

La radiografia panoramica può rappresentare un esame iniziale utile per una valutazione generale delle strutture dentali e mandibolari.

Può mostrare:

• differenze grossolane tra i condili;
• alterazioni ossee evidenti;
• esiti di trauma;
• patologie dentarie associate.

Non è però sufficiente, da sola, per la valutazione tridimensionale di un’asimmetria complessa.

Cone Beam CT e TC

L’imaging tridimensionale permette di studiare con maggiore precisione:

• morfologia dei condili;
• lunghezza dei rami mandibolari;
• forma del corpo mandibolare;
• differenze volumetriche;
• rapporti scheletrici tridimensionali;
• eventuali lesioni ossee.

La ricostruzione 3D e la pianificazione virtuale hanno assunto un ruolo crescente soprattutto nei casi chirurgici complessi.

L’esame deve comunque essere prescritto quando può modificare la diagnosi o il piano terapeutico, evitando esposizioni radiologiche non necessarie.

Risonanza magnetica dell’ATM

La risonanza magnetica è particolarmente utile quando si sospetta una patologia dei tessuti molli dell’articolazione.

Permette di valutare:

• posizione e morfologia del disco;
• versamento articolare;
• alterazioni infiammatorie;
• rapporti disco-condilo durante apertura e chiusura.

Non è necessaria in ogni paziente con lieve asimmetria facciale, ma può essere importante quando la deviazione è associata a dolore, blocco mandibolare o sospetto disturbo intra-articolare.

SPECT e SPECT/CT nell’iperplasia condilare

Nei pazienti con sospetta iperplasia condilare, uno dei problemi principali è stabilire se il processo di crescita patologica sia ancora attivo.

In casi selezionati possono essere utilizzate metodiche di medicina nucleare, come la SPECT o SPECT/CT, integrate con:

• storia clinica;
• confronto temporale;
• esame obiettivo;
• imaging morfologico.

Nessun singolo esame dovrebbe essere interpretato isolatamente: la decisione terapeutica deriva dalla combinazione dei dati clinici e strumentali.

La mandibola storta deve sempre essere curata?

No.

Una lieve asimmetria stabile, priva di dolore, disturbi funzionali o progressione, può non richiedere alcun trattamento.

L’indicazione terapeutica diventa più concreta quando sono presenti uno o più dei seguenti elementi:

• progressivo peggioramento dell’asimmetria;
• dolore persistente;
• limitazione dell’apertura;
• blocco mandibolare;
• alterazioni significative della masticazione;
• malocclusione importante;
• patologia condilare attiva;
• deformità con rilevante impatto funzionale o psicosociale.

Il trattamento deve essere rivolto alla causa e non semplicemente al segno visibile della deviazione.

Quali sono le possibili terapie?

Non esiste una terapia unica per la mandibola deviata.

Osservazione e controlli nel tempo

Indicati quando l’asimmetria è:

• lieve;
• stabile;
• asintomatica;
• priva di segni di progressione.

Il monitoraggio può comprendere documentazione fotografica, esame clinico e, quando necessario, confronto degli esami radiologici.

Fisioterapia mandibolare

La fisioterapia può essere utile quando la deviazione è prevalentemente funzionale e associata a:

• alterazioni del controllo motorio;
• dolore muscolare;
• rigidità;
• disturbi temporo-mandibolari selezionati.

Gli obiettivi possono comprendere:

• miglioramento della coordinazione;
• recupero della mobilità;
• riduzione del dolore;
• controllo del movimento mandibolare.

È importante essere chiari: gli esercizi possono migliorare una disfunzione, ma non possono correggere una vera deformità ossea strutturale.

Terapia dei disturbi dell’ATM

Quando la deviazione è associata a una patologia dell’articolazione temporo-mandibolare, il trattamento dipende dalla diagnosi specifica.

Può comprendere:

• educazione e autocura;
• fisioterapia;
• terapia farmacologica selezionata;
• dispositivi occlusali in casi appropriati;
• procedure mini-invasive come artrocentesi o artroscopia in pazienti selezionati;
• chirurgia articolare nei casi più complessi.

La scelta deve seguire un principio di gradualità e proporzionalità rispetto alla patologia.

Trattamento ortodontico

L’ortodonzia può avere un ruolo importante in alcune asimmetrie dentali e dento-alveolari e negli spostamenti funzionali selezionati.

Nei pazienti in crescita, la diagnosi precoce di alcune alterazioni trasversali può permettere un trattamento intercettivo.

Nelle deformità scheletriche importanti dell’adulto, invece, la sola ortodonzia può non essere sufficiente a correggere la causa strutturale.

Chirurgia ortognatica

La chirurgia ortognatica è indicata in deformità scheletriche selezionate quando l’asimmetria coinvolge in modo significativo:

• posizione della mandibola;
• mascella;
• occlusione;
• simmetria del volto.

L’intervento viene pianificato in collaborazione tra chirurgo maxillo-facciale e ortodontista.

La moderna pianificazione virtuale tridimensionale permette di analizzare:

• rollio;
• beccheggio;
• imbardata;
• posizione del mento;
• simmetria dei contorni mandibolari;
• rapporti occlusali.

L’obiettivo non è soltanto estetico, ma consiste nel raggiungere un equilibrio tra funzione, occlusione e armonia facciale.

Condilectomia nell’iperplasia condilare attiva

Quando è presente un’iperplasia condilare attiva, può essere indicato un intervento sul condilo patologico per arrestare la crescita anomala.

A seconda del quadro clinico, dell’età, dell’attività di malattia e della gravità della deformità, la condilectomia può essere:

• eseguita come procedura principale;
• associata a trattamento ortodontico;
• combinata con chirurgia ortognatica;
• inserita in una strategia chirurgica in più fasi.

Non esiste un protocollo identico per tutti i pazienti. Il trattamento deve essere personalizzato sulla base della natura e dell’attività della patologia.

Cosa insegnano i casi clinici più significativi?

Le casistiche pubblicate sulla deviazione mandibolare mostrano alcuni principi clinici ricorrenti.

Primo scenario: deviazione funzionale

Un giovane paziente presenta un percorso di apertura non rettilineo, click e dolore episodico, senza evidente deformità scheletrica progressiva.

In questi casi la priorità è la diagnosi funzionale dell’ATM e del sistema neuromuscolare. Il trattamento è generalmente conservativo e rivolto ai sintomi e alla funzione.

Secondo scenario: iperplasia condilare progressiva

Un adolescente o giovane adulto mostra un progressivo spostamento del mento e una modificazione dell’occlusione nel corso degli anni.

In questo caso è essenziale verificare la presenza e l’attività di una patologia condilare. Un trattamento esclusivamente ortodontico, senza avere chiarito la causa della crescita asimmetrica, può essere insufficiente.

Terzo scenario: asimmetria scheletrica stabile nell’adulto

Il paziente presenta una deformità stabile, senza segni di attività patologica, ma con malocclusione e significativa alterazione funzionale ed estetica.

Il percorso può richiedere una pianificazione ortodontico-chirurgica personalizzata.

Questi esempi dimostrano perché due pazienti che utilizzano la stessa espressione — “ho la mandibola storta” — possono avere diagnosi e trattamenti completamente diversi.

Mandibola deviata nei bambini e negli adolescenti

Durante la crescita una deviazione mandibolare merita una particolare attenzione.

È opportuno valutare:

• morso crociato funzionale;
• esiti traumatici;
• disturbi della crescita condilare;
• malformazioni congenite;
• artriti dell’età pediatrica;
• patologie rare dello sviluppo mandibolare.

L’obiettivo non è medicalizzare ogni minima asimmetria, ma riconoscere precocemente le condizioni potenzialmente evolutive.

La progressione nel tempo, più della semplice presenza di una lieve asimmetria, rappresenta un importante segnale clinico.

Quando rivolgersi a uno specialista?

È consigliabile una valutazione specialistica quando:

• il mento appare progressivamente più spostato;
• il modo in cui i denti chiudono è cambiato;
• la mandibola devia improvvisamente;
• compare un blocco della bocca;
• l’apertura orale si riduce;
• sono presenti dolore persistente o gonfiore;
• l’asimmetria compare dopo un trauma;
• un bambino o adolescente mostra una progressiva deformità del volto.

In questi casi la diagnosi precoce può semplificare il trattamento e prevenire il consolidamento di alterazioni secondarie.

Domande frequenti – Mandibola storta o deviata

La mandibola storta può dipendere dall’ATM?

Sì. Alcuni disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare possono alterare il percorso di apertura o limitare il movimento di un lato. Tuttavia, non tutte le asimmetrie scheletriche dipendono dall’ATM.

Se la mandibola devia quando apro la bocca devo preoccuparmi?

Non necessariamente. Una deviazione occasionale e asintomatica può avere scarsa rilevanza clinica. Se è persistente o associata a dolore, click, blocco o riduzione dell’apertura, è consigliabile una valutazione.

Il bite può raddrizzare una mandibola storta?

Un dispositivo occlusale può essere utile in specifici disturbi temporo-mandibolari, ma non può correggere una deformità scheletrica consolidata. L’indicazione dipende dalla diagnosi.

Gli esercizi possono correggere la deviazione mandibolare?

Gli esercizi possono migliorare coordinazione e mobilità in alcune disfunzioni funzionali. Non possono modificare da soli una significativa asimmetria ossea.

L’iperplasia condilare è sempre dolorosa?

No. Può manifestarsi prevalentemente con progressiva asimmetria facciale e cambiamento dell’occlusione, anche senza dolore significativo.

Come si capisce se l’iperplasia condilare è ancora attiva?

La valutazione integra andamento clinico nel tempo, esame obiettivo, imaging morfologico e, nei casi selezionati, metodiche di medicina nucleare come SPECT o SPECT/CT.

La mandibola storta può peggiorare con il tempo?

Dipende dalla causa. Un’asimmetria stabile può rimanere invariata, mentre condizioni evolutive come un’iperplasia condilare attiva possono determinare un progressivo aumento della deformità.

La chirurgia è sempre necessaria?

No. Molti pazienti non necessitano di chirurgia. L’intervento viene preso in considerazione nelle deformità strutturali significative, nelle patologie evolutive e nei casi con importanti conseguenze funzionali o occlusali.

Mandibola storta o deviata

La mandibola storta o deviata non è una singola malattia, ma un segno che può derivare da condizioni molto diverse.

Una lieve asimmetria stabile può rappresentare una variante individuale e non richiedere alcun trattamento. Al contrario, una deviazione progressiva, un cambiamento dell’occlusione, un blocco mandibolare o una riduzione della funzione devono essere valutati con attenzione.

La diagnosi moderna si basa sull’integrazione tra esame clinico, analisi funzionale e imaging selezionato. L’obiettivo non è soltanto stabilire se la mandibola sia asimmetrica, ma comprendere perché lo sia, se la condizione sia stabile o evolutiva e quale trattamento sia realmente necessario.

Il principio più importante è quindi semplice: non si cura l’asimmetria in sé, ma la sua causa e le sue conseguenze funzionali, occlusali ed estetiche.

Bibliografia essenziale – Mandibola storta o deviata

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   2. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications. Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28(1):6-27.
   3. Alqhtani N, et al. Correlations Between Mandibular Asymmetries and Temporomandibular Disorders: A Systematic Review. 2021.
   4. Karssemakers LHE, et al. Diagnostic accuracy of bone SPECT and SPECT/CT imaging in unilateral condylar hyperplasia. 2024.
   5. Almeida LE, et al. Condylar hyperplasia: An updated review of the literature. Korean Journal of Orthodontics. 2015;45(6):333-340.
   6. Suzuki H, et al. Surgery-early approach combined with condylectomy for correction of severe facial asymmetry with mandibular condyle hyperplasia: a case report. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2024;50(4):227-234.
   7. Kowalska K, et al. Mandibular Lateral Displacement in Growing Patients: Etiopathogenesis, Diagnosis and Therapeutic Considerations. 2025.
   8. Uma U, Tumrasvin W. Prevalence of articular disc displacement among TMD patients: association with demographic and clinical characteristics. Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 2026;40(2):127-139.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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L’artrocentesi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è una procedura mini-invasiva utilizzata nel trattamento di alcune patologie della mandibola, in particolare dolore articolare persistente, limitazione dell’apertura orale e blocco mandibolare. Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che il lavaggio articolare può ridurre l’infiammazione, migliorare la mobilità e consentire un significativo recupero funzionale in molti pazienti.

Artrocentesi mandibolare (ATM)

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è una delle articolazioni più complesse del corpo umano.
Permette di:

• aprire e chiudere la bocca;
• masticare;
• parlare;
• deglutire;
• eseguire movimenti fini della mandibola.

Quando l’ATM si infiamma o va incontro ad alterazioni biomeccaniche, possono comparire:

• dolore davanti all’orecchio;
• click articolari;
• limitazione dell’apertura della bocca;
• blocco mandibolare;
• difficoltà masticatorie.

Nella maggior parte dei pazienti il trattamento è inizialmente conservativo. Tuttavia, quando i sintomi persistono nonostante terapia farmacologica, fisioterapia e bite, l’artrocentesi rappresenta oggi una delle procedure mini-invasive più studiate e utilizzate nella chirurgia dell’ATM.

Cos’è l’artrocentesi dell’ATM?

L’artrocentesi è una procedura mini-invasiva che consiste nel:

1. inserire due piccoli aghi nello spazio articolare superiore dell’ATM;
2. irrigare l’articolazione con una soluzione sterile;
3. rimuovere mediatori infiammatori e prodotti di degradazione;
4. liberare eventuali aderenze intra-articolari;
5. ripristinare la normale mobilità articolare.

L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia locale e ha una durata relativamente breve.

Come nasce l’artrocentesi moderna?

L’artrocentesi dell’ATM è stata introdotta all’inizio degli anni Novanta come evoluzione dell’artroscopia dell’ATM.

Negli ultimi trent’anni la letteratura scientifica internazionale ha prodotto centinaia di studi che ne hanno confermato:

• sicurezza;
• efficacia;
• minima invasività;
• basso tasso di complicanze.

Oggi rappresenta uno dei trattamenti mini-invasivi di riferimento nei disordini interni dell’articolazione temporo-mandibolare.

Quando è indicata l’artrocentesi mandibolare?

Le principali indicazioni comprendono:

Dislocazione del disco senza riduzione (closed lock)

Il paziente presenta:

• apertura della bocca limitata;
• dolore intenso;
• improvvisa incapacità di aprire completamente la mandibola.

È probabilmente l’indicazione più studiata.

Dolore dell’articolazione temporo-mandibolare

Particolarmente nei casi di:

• sinovite;
• capsulite;
• osteoartrite;
• artrite infiammatoria.

Osteoartrosi dell’ATM

L’artrocentesi può contribuire a:

• ridurre l’infiammazione;
• diminuire il dolore;
• migliorare la funzione.

Difficoltà masticatorie persistenti

In alcuni pazienti il dolore cronico determina:

• ridotta efficienza masticatoria;
• perdita della funzione mandibolare;
• compromissione della qualità di vita.

Come si esegue l’artrocentesi?

La procedura segue alcuni passaggi fondamentali.

1. Anestesia locale

L’area viene anestetizzata per garantire il massimo comfort.

2. Posizionamento degli aghi

Vengono introdotti due aghi nell’articolazione.

Uno consente l’ingresso del liquido.

L’altro ne permette il deflusso.

3. Lavaggio articolare

L’articolazione viene irrigata con soluzione sterile.

Il lavaggio consente di:

• eliminare citochine infiammatorie;
• rimuovere detriti cellulari;
• ridurre mediatori del dolore;
• migliorare la lubrificazione.

4. Mobilizzazione della mandibola

Al termine della procedura possono essere eseguite delicate manovre di mobilizzazione.

5. Eventuali infiltrazioni

In alcuni casi l’artrocentesi può essere associata a:

• acido ialuronico;
• PRP (plasma ricco di piastrine);
• altri trattamenti rigenerativi selezionati.

Perché l’artrocentesi funziona?

Per molti anni si è ritenuto che il beneficio dipendesse esclusivamente dal lavaggio meccanico.

Le ricerche più recenti suggeriscono invece un meccanismo multifattoriale:

Riduzione dell’infiammazione

L’eliminazione di:

• interleuchine;
• TNF-α;
• prostaglandine;
• metalloproteinasi;

riduce il dolore articolare.

Eliminazione delle aderenze

Il lavaggio può rompere microaderenze che limitano il movimento.

Miglioramento della lubrificazione

Il ripristino dell’ambiente intra-articolare favorisce il movimento del complesso disco-condilo.

Riduzione della pressione intra-articolare

Questo meccanismo sembra contribuire al miglioramento del dolore.

Quali risultati si possono ottenere?

Le revisioni sistematiche e le meta-analisi più recenti mostrano:

Riduzione del dolore

Molti pazienti riportano una significativa diminuzione del dolore.

Aumento dell’apertura orale

L’apertura della bocca può aumentare in modo clinicamente significativo.

Miglioramento della funzione masticatoria

Si osserva frequentemente:

• maggiore comfort durante i pasti;
• riduzione dell’affaticamento;
• miglioramento della qualità di vita.

Miglioramento del blocco mandibolare

Particolarmente evidente nei pazienti con closed lock.

Quanto durano i benefici?

I risultati sono variabili e dipendono da:

• diagnosi;
• durata dei sintomi;
• gravità della patologia;
• riabilitazione post-procedura.

In molti pazienti i benefici si mantengono per anni.

Quali sono le complicanze?

L’artrocentesi dell’ATM è considerata una procedura sicura.

Le complicanze sono rare e generalmente lievi:

• edema transitorio;
• lieve dolore post-operatorio;
• ecchimosi;
• limitazione temporanea dei movimenti.

Le complicanze maggiori sono eccezionali.

Cosa fare dopo l’artrocentesi?

La riabilitazione è fondamentale.

Generalmente si consigliano:

• esercizi di fisioterapia mandibolare;
• mobilizzazione precoce;
• dieta morbida iniziale;
• controllo delle parafunzioni;
• gestione del bruxismo.

Casi clinici: quando l’artrocentesi cambia la vita del paziente

I casi clinici più significativi riguardano pazienti che presentano:

• blocco improvviso della mandibola;
• dolore persistente da mesi;
• grave limitazione dell’apertura orale;
• fallimento delle terapie conservative.

In molti di questi pazienti l’artrocentesi consente:

• recupero della funzione;
• riduzione del dolore;
• ritorno alla normale alimentazione;
• miglioramento della qualità di vita.

Domande frequenti (FAQ)

L’artrocentesi dell’ATM è dolorosa?

No. Viene generalmente eseguita in anestesia locale ed è ben tollerata.

L’artrocentesi può eliminare il blocco mandibolare?

In molti pazienti con dislocazione del disco senza riduzione si osserva un importante miglioramento.

Quanto dura l’intervento?

Generalmente tra 20 e 40 minuti.

Si tratta di un intervento chirurgico?

È considerata una procedura mini-invasiva e molto meno traumatica rispetto alla chirurgia aperta dell’ATM.

L’artrocentesi può essere ripetuta?

In alcuni casi sì, soprattutto se i sintomi recidivano.

Conclusioni su Artrocentesi mandibolare (ATM)

L’artrocentesi dell’articolazione temporo-mandibolare rappresenta oggi una delle procedure mini-invasive più efficaci nel trattamento del dolore articolare, del blocco mandibolare e di alcune forme di disfunzione dell’ATM. Le evidenze scientifiche più recenti dimostrano che il lavaggio articolare, soprattutto se integrato con una corretta riabilitazione funzionale, può consentire un significativo recupero della funzione mandibolare e un importante miglioramento della qualità di vita.

Artrocentesi mandibolare (ATM) – pubblicazioni

1. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Ferronato G. Arthrocentesis of the temporomandibular joint: systematic review of the literature. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2008;37(7):613-619.
2. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Salamone M, Salmaso L, Tonello S, Ferronato G. Efficacy of arthrocentesis in temporomandibular joint disorders: a systematic review. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology. 2012;113(6).
3. Manfredini D, Guarda-Nardini L. Arthrocentesis in temporomandibular joint disorders: systematic review and clinical implications. Minerva Stomatologica. 2009;58(7-8):359-367.
4. Al-Moraissi EA, Wolford LM, Ellis E III, Neff A. The hierarchy of different treatments for arthrogenous temporomandibular disorders: a network meta-analysis. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2020.
5. De Leeuw R, Klasser GD. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Quintessence Publishing. 2018.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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• L’artrite psoriasica può colpire anche l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), causando dolore, rigidità e progressiva perdita della funzione mandibolare.
• Nelle forme avanzate la distruzione articolare può compromettere gravemente la masticazione, il linguaggio e la qualità della vita.
• Le moderne terapie farmacologiche consentono oggi di controllare l’infiammazione nella maggior parte dei pazienti.
• Quando il danno articolare diventa irreversibile, la sostituzione dell’ATM con una protesi articolare rappresenta una soluzione efficace e scientificamente validata.

Introduzione su Artrite psoriasica dell’ATM

L’artrite psoriasica è una malattia infiammatoria cronica immunomediata che interessa circa il 20-30% dei pazienti affetti da psoriasi. Sebbene le articolazioni più frequentemente coinvolte siano quelle delle mani, dei piedi, delle ginocchia e della colonna vertebrale, anche l’articolazione temporo-mandibolare (ATM) può essere interessata dal processo infiammatorio.

Il coinvolgimento dell’ATM rappresenta una manifestazione relativamente rara ma potenzialmente devastante della malattia. Nei casi più gravi può determinare una progressiva distruzione articolare, con importanti ripercussioni sulla funzione masticatoria, sulla nutrizione e sulla qualità della vita.

Negli ultimi anni l’evoluzione delle terapie biologiche e lo sviluppo delle moderne protesi articolari personalizzate hanno profondamente modificato la prognosi di questi pazienti.

Cos’è l’artrite psoriasica?

L’artrite psoriasica è una malattia infiammatoria cronica appartenente al gruppo delle spondiloartriti.

È caratterizzata da:

• infiammazione articolare persistente
• erosione ossea progressiva
• alterazioni della cartilagine
• fenomeni di neoformazione ossea

Dal punto di vista immunologico, la malattia è sostenuta da una complessa interazione tra:

• linfociti T
• citochine infiammatorie
• fattore TNF-α
• interleuchine IL-17 e IL-23

Questi mediatori determinano una progressiva distruzione delle strutture articolari.

L’ATM può essere colpita dall’artrite psoriasica?

Sì.

Sebbene meno frequentemente rispetto ad altre articolazioni, l’ATM può essere coinvolta durante l’evoluzione della malattia.

La prevalenza riportata in letteratura varia considerevolmente in base ai criteri diagnostici utilizzati e alle metodiche di imaging impiegate.

Alcuni studi suggeriscono che alterazioni dell’ATM possano essere presenti in una percentuale significativamente superiore rispetto a quanto clinicamente evidente.

In molti pazienti il coinvolgimento iniziale può essere silente e manifestarsi solo nelle fasi più avanzate.

Come l’artrite psoriasica danneggia l’ATM

L’infiammazione cronica interessa progressivamente:

• membrana sinoviale
• capsula articolare
• cartilagine articolare
• osso subcondrale
• condilo mandibolare

Con il tempo si sviluppano:

• erosioni ossee
• deformità condilari
• riduzione dello spazio articolare
• fibrosi articolare

Nei casi più severi può verificarsi una vera e propria distruzione dell’articolazione.

Sintomi dell’artrite psoriasica dell’ATM

Dolore mandibolare

È il sintomo più frequente.

Il dolore può essere:

• localizzato davanti all’orecchio
• irradiato alla tempia
• irradiato al collo
• peggiorato dalla masticazione

Rigidità articolare

Molti pazienti riferiscono:

• rigidità mattutina
• difficoltà ad iniziare i movimenti mandibolari
• sensazione di articolazione “bloccata”

Riduzione dell’apertura orale

L’infiammazione cronica può provocare:

• limitazione dell’apertura della bocca
• difficoltà alimentari
• problemi durante le cure odontoiatriche

Rumori articolari

Possono comparire:

• click
• crepitii
• rumori articolari multipli

Alterazioni della masticazione

Nei casi avanzati il paziente può sviluppare:

• difficoltà masticatorie
• affaticamento muscolare
• perdita di efficienza funzionale

Diagnosi

La diagnosi richiede un approccio multidisciplinare.

Spesso collaborano:

• reumatologo
• chirurgo maxillo-facciale
• odontoiatra esperto in ATM
• radiologo

Esame clinico

La valutazione comprende:

• dolore articolare
• mobilità mandibolare
• funzione masticatoria
• presenza di rumori articolari

Risonanza Magnetica

La risonanza magnetica rappresenta l’esame di riferimento per identificare:

• sinovite
• versamento articolare
• alterazioni del disco
• infiammazione attiva

TAC Cone Beam e TAC multislice

Permettono di studiare:

• erosioni ossee
• deformità del condilo
• anchilosi
• perdita di volume articolare

Terapia conservativa

Nelle fasi iniziali il trattamento mira a controllare l’infiammazione.

Farmaci antinfiammatori

Possono essere utilizzati:

• FANS
• corticosteroidi in casi selezionati

Farmaci biologici

Negli ultimi anni hanno rivoluzionato il trattamento.

I principali bersagli terapeutici includono:

• TNF-α
• IL-17
• IL-23

Queste terapie consentono spesso di rallentare o arrestare la progressione della malattia.

Fisioterapia mandibolare

Può contribuire a:

• mantenere la mobilità
• ridurre la rigidità
• preservare la funzione

Quando la terapia conservativa non è più sufficiente?

In alcuni pazienti il danno articolare progredisce nonostante il controllo farmacologico.

Possono comparire:

• dolore severo persistente
• grave limitazione funzionale
• deformità articolare
• perdita quasi completa della funzione mandibolare

In queste situazioni si può rendere necessario un trattamento chirurgico.

La terapia con protesi articolare dell’ATM

La sostituzione protesica dell’ATM rappresenta oggi il trattamento di riferimento nei casi di distruzione articolare avanzata.

Le indicazioni più frequenti comprendono:

• artrite infiammatoria terminale
• anchilosi
• gravi deformità articolari
• fallimento di precedenti interventi

Come è fatta una protesi dell’ATM?

Le moderne protesi sono generalmente composte da:

Componente cranica

Realizzata in materiali altamente biocompatibili.

Componente mandibolare

Progettata per sostituire il condilo mandibolare distrutto.

Molti sistemi protesici sono oggi:

• personalizzati
• progettati mediante pianificazione virtuale 3D
• adattati all’anatomia del singolo paziente

Quali risultati si possono ottenere?

Le principali casistiche internazionali mostrano:

• significativa riduzione del dolore
• aumento dell’apertura orale
• miglioramento della funzione masticatoria
• elevata soddisfazione dei pazienti

I risultati sono generalmente stabili nel lungo periodo.

Un esempio clinico tipico

Una paziente affetta da artrite psoriasica severa può sviluppare nel tempo:

• dolore mandibolare cronico
• apertura orale ridotta a pochi millimetri
• impossibilità a masticare correttamente

Dopo la sostituzione protesica bilaterale dell’ATM è spesso possibile ottenere:

• recupero della funzione
• significativa riduzione del dolore
• miglioramento della qualità di vita

Prognosi

Grazie alle moderne terapie biologiche molti pazienti non raggiungono più gli stadi terminali osservati in passato.

Tuttavia, quando il danno articolare è ormai irreversibile, la sostituzione protesica dell’ATM rappresenta una delle più importanti conquiste della chirurgia maxillo-facciale moderna.

Domande frequenti (FAQ)

L’artrite psoriasica può colpire la mandibola?

Sì. Sebbene non sia la sede più frequente, l’ATM può essere interessata dalla malattia.

Quali sono i sintomi più comuni?

Dolore vicino all’orecchio, rigidità, difficoltà ad aprire la bocca e problemi nella masticazione.

La terapia biologica può evitare l’intervento chirurgico?

In molti casi sì. Il controllo precoce dell’infiammazione può rallentare la progressione del danno articolare.

Quando è necessaria una protesi dell’ATM?

Quando l’articolazione è gravemente danneggiata e le terapie conservative non sono più efficaci.

Le protesi dell’ATM durano nel tempo?

Le evidenze scientifiche mostrano elevati tassi di sopravvivenza protesica e ottimi risultati funzionali a lungo termine.

Bibliografia essenziale

1. Mercuri LG. Total joint replacement for temporomandibular joint reconstruction. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2018.
2. Sidebottom AJ. Current thinking in temporomandibular joint replacement. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2020.
3. Wolford LM, Karras SC, Mehra P. Considerations for TMJ total joint prosthesis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2015.
4. Gossec L, Coates LC, de Wit M, et al. Management of psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2024.
5. Alstergren P, Kopp S. Arthritis and the temporomandibular joint. Oral Diseases. 2021.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

RICHIEDI  MAGGIORI INFORMAZIONI

L'articolo Artrite psoriasica dell’ATM: quando la protesi articolare può restituire funzione e qualità di vita proviene da dr. Luca Guarda Nardini.

• Il click mandibolare è uno dei sintomi più comuni dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM).

• Nella maggior parte dei casi il click è associato a una dislocazione del disco articolare con riduzione.

• Gli esercizi di fisioterapia mandibolare possono migliorare dolore, funzione e mobilità articolare, ma non sempre eliminano completamente il rumore articolare.

• Le evidenze scientifiche più recenti supportano un approccio conservativo basato su fisioterapia, educazione del paziente e gestione dei fattori di sovraccarico.

ESERCIZI DI FISIOTERAPIA MANDIBOLARE

Il click mandibolare rappresenta uno dei motivi più frequenti di consultazione presso odontoiatri, gnatologi e chirurghi maxillo-facciali. Molti pazienti riferiscono uno “scatto” o “rumore” percepito durante l’apertura o la chiusura della bocca, spesso accompagnato da dolore, rigidità o sensazione di instabilità articolare.

La domanda che viene posta più frequentemente è semplice:

Gli esercizi di fisioterapia mandibolare possono eliminare il click?

La risposta richiede una comprensione approfondita della biomeccanica dell’articolazione temporo-mandibolare, della natura del click articolare e delle evidenze scientifiche disponibili.

COS’È IL CLICK MANDIBOLARE?

L’articolazione temporo-mandibolare è una delle articolazioni più complesse del corpo umano.

Tra il condilo mandibolare e l’osso temporale è presente un disco fibrocartilagineo che svolge importanti funzioni:

• distribuzione dei carichi
• stabilizzazione dei movimenti
• protezione delle superfici articolari

Quando il disco perde la sua normale posizione anatomica può verificarsi una condizione chiamata:

Dislocazione del disco con riduzione

Durante l’apertura della bocca il condilo riesce temporaneamente a ricatturare il disco, generando il caratteristico:  “click” articolare.

Durante la chiusura può verificarsi un secondo click, definito click reciproco.

Secondo i criteri diagnostici internazionali DC/TMD, questa rappresenta la causa più frequente dei rumori articolari dell’ATM.

Tutti i click mandibolari sono uguali?

No. Dal punto di vista clinico è fondamentale distinguere:

Click isolato senza dolore

Molti individui presentano un click articolare senza alcun sintomo.

In questi casi:

• la funzione mandibolare è normale
• il dolore è assente
• la qualità di vita non è compromessa

Le linee guida più recenti suggeriscono che tali pazienti spesso non necessitano di alcun trattamento.

Click associato a dolore

Quando il rumore articolare è accompagnato da:

• dolore
• limitazione funzionale
• difficoltà masticatorie
• blocchi articolari

la situazione richiede una valutazione specialistica.

Click con blocco mandibolare

Nei casi più avanzati la dislocazione discale può evolvere verso:

Dislocazione del disco senza riduzione

In questa condizione il disco non viene più ricatturato dal condilo.

Il paziente può sviluppare:

• limitazione dell’apertura orale
• dolore intenso
• blocco articolare

Perché si sviluppa il click mandibolare?

Le cause sono multifattoriali.

Sovraccarico meccanico

Tra i fattori più comuni troviamo:

• serramento dentale
• bruxismo
• masticazione eccessiva
• abitudini parafunzionali

Stress

Lo stress psicologico è frequentemente associato a:

• aumento della tensione muscolare
• serramento inconsapevole
• sovraccarico articolare cronico

Traumi

Anche eventi traumatici possono alterare la biomeccanica articolare:

• colpi diretti al volto
• incidenti stradali
• colpo di frusta cervicale

Ipermobilità articolare

Alcuni soggetti presentano una maggiore lassità legamentosa che favorisce alterazioni del rapporto disco-condilo

GLI ESERCIZI DI FISIOTERAPIA MANDIBOLARE FUNZIONANO DAVVERO?

La letteratura scientifica degli ultimi vent’anni è abbastanza concorde su un punto:

la fisioterapia mandibolare rappresenta uno dei trattamenti conservativi più efficaci nei disturbi dell’ATM.

Tuttavia è importante comprendere cosa possa realisticamente ottenere.

Cosa possono migliorare gli esercizi?

Gli studi clinici mostrano miglioramenti significativi in:

Dolore

La riduzione del dolore è uno dei risultati più costantemente documentati.

Mobilità mandibolare

Gli esercizi favoriscono:

• aumento dell’apertura orale
• miglioramento della lateralità
• migliore coordinazione muscolare

Funzione masticatoria

Molti pazienti riferiscono:

• minore affaticamento
• migliore comfort durante i pasti
• riduzione della rigidità articolare

Qualità della vita

Le revisioni sistematiche mostrano benefici significativi sugli aspetti funzionali e psicologici.

Gli esercizi possono eliminare il click?

Qui la risposta è più complessa.

Il click può diminuire

In molti pazienti il rumore articolare:

• diventa meno frequente
• diminuisce di intensità
• perde rilevanza clinica

Il click può persistere

In altri casi il rumore continua a essere percepito anche dopo il miglioramento di tutti gli altri sintomi.

Questo accade perché:

• la posizione del disco può rimanere alterata
• il sistema neuromuscolare si adatta alla nuova condizione

Dal punto di vista clinico ciò non rappresenta necessariamente un problema.

QUALI ESERCIZI VENGONO UTILIZZATI?

I programmi di fisioterapia devono essere personalizzati.

Le categorie principali comprendono:

Esercizi di controllo motorio

Mirano a:

• migliorare il movimento mandibolare
• ridurre deviazioni e compensi

Esercizi di mobilizzazione

Favoriscono:

• aumento dell’escursione articolare
• riduzione della rigidità

Esercizi di stabilizzazione

Aiutano a migliorare:

• coordinazione neuromuscolare
• controllo funzionale dell’ATM

Stretching muscolare

Particolarmente utile in presenza di:

• bruxismo
• ipertono muscolare
• dolore miofasciale

Il ruolo della terapia manuale

Le evidenze più recenti suggeriscono che i risultati migliori si ottengono spesso combinando:

• esercizi domiciliari
• terapia manuale specialistica
• educazione del paziente

L’approccio multimodale appare generalmente superiore rispetto all’utilizzo dei soli esercizi.

Bite ed esercizi: quale trattamento è migliore?

La ricerca scientifica più recente suggerisce che non esiste una soluzione universale.

In molti pazienti la combinazione di:

• bite occlusale
• fisioterapia
• gestione dello stress

offre risultati migliori rispetto al singolo trattamento.

Quando gli esercizi non bastano?

Alcune situazioni richiedono ulteriori approfondimenti.

DOLORE PERSISTENTE

BLOCCO ARTICOLARE

GRAVE LIMITAZIONE DELL’APERTURA ORALE

DISFUNZIONE CRONICA DELL’ATM

In questi casi possono essere indicati:

• risonanza magnetica
• terapie infiltrative
• artrocentesi
• trattamenti specialistici avanzati

Cosa dicono i casi clinici?

Le casistiche cliniche pubblicate negli ultimi anni mostrano un dato interessante:

molti pazienti con click mandibolare migliorano significativamente anche quando il rumore articolare non scompare completamente.

L’obiettivo terapeutico moderno non è necessariamente eliminare ogni rumore articolare, ma:

• ridurre il dolore
• migliorare la funzione
• prevenire il peggioramento della patologia

Quando rivolgersi a uno specialista del trattamento dell’atm?

È consigliabile una valutazione specialistica se il click:

• è associato a dolore
• limita l’apertura della bocca
• provoca blocchi articolari
• peggiora progressivamente
• compare dopo un trauma

Domande frequenti (FAQ)

Il click mandibolare è pericoloso?

Non necessariamente. Molte persone convivono con un click articolare senza sviluppare problemi significativi.

Gli esercizi possono eliminare il click?

Possono ridurlo o renderlo meno frequente, ma non sempre lo eliminano completamente.

Se il click non fa male devo curarlo?

Non sempre. In assenza di dolore o limitazioni funzionali spesso è sufficiente il monitoraggio clinico.

Il bruxismo può causare click mandibolare?

Sì. Il serramento dentale rappresenta uno dei principali fattori di sovraccarico dell’ATM.

Quanto tempo serve per vedere miglioramenti?

Molti pazienti osservano benefici nelle prime settimane di trattamento, ma i tempi possono variare in base alla gravità del disturbo.

Cofisioterapia mandibolare per i click mandibolari?

Gli esercizi di fisioterapia mandibolare rappresentano oggi una delle strategie terapeutiche più supportate dalla letteratura scientifica per il trattamento dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare. Sebbene non garantiscano sempre la completa scomparsa del click articolare, possono ridurre significativamente dolore, limitazioni funzionali e rischio di progressione della patologia.

L’obiettivo moderno della terapia non è eliminare un semplice rumore articolare, ma ripristinare una funzione mandibolare stabile, efficiente e priva di sintomi, migliorando la qualità di vita del paziente.

Bibliografia essenziale

1. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28(1):6-27.
2. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. Elsevier; 2020.
3. De Leeuw R, Klasser GD. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Quintessence Publishing; 2018.
4. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation. 2011;38(6):437-453.
5. Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V, et al. Effectiveness of manual therapy and therapeutic exercise for temporomandibular disorders: systematic review and meta-analysis. Physical Therapy. 2016;96(1):9-25.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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• Il dolore mandibolare vicino all’orecchio è un sintomo frequente che può dipendere da disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), tensione muscolare o patologie dentali.
• I sintomi associati possono includere click mandibolare, difficoltà masticatorie, acufene, cefalea e dolore cervicale.
• Una diagnosi accurata è fondamentale perché cause differenti richiedono trattamenti diversi.
• Nella maggior parte dei casi il problema può essere trattato efficacemente con terapie conservative e approccio multidisciplinare.

Introduzione sul Dolore mandibolare vicino all’orecchio

Il dolore localizzato nella regione mandibolare vicino all’orecchio rappresenta una delle manifestazioni più comuni dei disturbi cranio-facciali. Molti pazienti descrivono un dolore:

• davanti all’orecchio
• nella zona della mandibola
• durante la masticazione
• o quando aprono la bocca

In alcuni casi il sintomo è episodico; in altri può diventare persistente e compromettere qualità di vita, alimentazione e sonno.

Dal punto di vista clinico, questa sintomatologia può derivare da differenti strutture anatomiche:

• articolazione temporo-mandibolare (ATM)
• muscoli masticatori
• denti
• strutture auricolari
• distretto cervicale

Comprendere l’origine del dolore è essenziale per impostare una terapia corretta.

Perché il DOLORE MANDIBOLARE PUÒ IRRADIARSI VERSO L’ORECCHIO?

La regione anatomica dell’ATM si trova immediatamente davanti al condotto uditivo esterno. Inoltre, mandibola, muscoli masticatori e orecchio condividono:

• innervazione trigeminale
• connessioni muscolari
• relazioni biomeccaniche

Per questo motivo un disturbo mandibolare può essere percepito come:

• dolore auricolare
• senso di pressione
• ovattamento
• acufene

anche in assenza di una reale patologia dell’orecchio.

Le principali cause del dolore mandibolare vicino all’orecchio

1. Disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM)

I disturbi dell’ATM rappresentano una delle cause più frequenti.

L’articolazione temporo-mandibolare collega la mandibola al cranio e consente:

• apertura della bocca
• masticazione
• movimenti mandibolari complessi

Quando questa articolazione si altera possono comparire:

• dolore davanti all’orecchio
• click mandibolare
• limitazione dell’apertura orale
• blocco mandibolare

Click mandibolare e dislocazione del disco

Uno dei problemi più comuni è la dislocazione del disco articolare.

Il paziente può avvertire:

• scatti articolari
• rumori durante la masticazione
• sensazione di instabilità mandibolare

👉 Approfondimento consigliato:
“Acufene e click mandibolare (ATM): cause, quando preoccuparsi e cosa fare”

Infiammazione articolare

In alcuni casi il dolore deriva da:

• sinovite
• capsulite
• sovraccarico meccanico dell’ATM

Il dolore aumenta spesso:

• al risveglio
• durante la masticazione
• nei periodi di stress.

2. Dolore muscolare e tensione dei muscoli masticatori

Molti pazienti non presentano un problema articolare vero e proprio, ma una disfunzione muscolare.

I muscoli maggiormente coinvolti sono:

• massetere
• temporale
• pterigoidei

Bruxismo e serramento

Il bruxismo è una delle cause più frequenti di dolore mandibolare vicino all’orecchio.

Durante il sonno o nelle situazioni di stress il paziente può:

• stringere i denti
• serrare inconsapevolmente la mandibola
• sovraccaricare i muscoli masticatori

Questo provoca:

• dolore muscolare
• rigidità mandibolare
• cefalea tensiva
• affaticamento masticatorio.

Dolore miofasciale

Nel dolore miofasciale si sviluppano punti trigger muscolari che possono irradiare dolore verso:

• orecchio
• tempia
• collo
• mascella.

3. Problemi dentali

Anche patologie odontoiatriche possono provocare dolore irradiato verso la mandibola e l’orecchio.

Dente del giudizio

I terzi molari inferiori inclusi possono causare:

• infiammazione gengivale
• dolore irradiato
• difficoltà masticatorie
• gonfiore locale.

Pericoronite

La pericoronite del dente del giudizio può determinare:

• dolore intenso vicino all’angolo mandibolare
• difficoltà ad aprire la bocca
• dolore irradiato verso orecchio e gola.

Infezioni dentali

Ascessi o infezioni profonde possono causare:

• dolore pulsante
• gonfiore
• febbre
• interessamento dei linfonodi.

4. Cause cervicali e posturali

La mandibola è strettamente collegata al rachide cervicale.

Contratture del collo e alterazioni posturali possono favorire:

• tensione muscolare mandibolare
• dolore facciale
• cefalea cervicogenica.

Sintomi associati da non sottovalutare

Il dolore mandibolare vicino all’orecchio può associarsi a:

• click articolari
• limitazione dell’apertura orale
• cefalea
• acufene
• dolore cervicale
• sensazione di orecchio pieno
• difficoltà masticatorie.

Quando preoccuparsi

È consigliabile una valutazione specialistica se il dolore:

• persiste per settimane
• peggiora progressivamente
• limita l’apertura della bocca
• si associa a gonfiore o febbre
• provoca blocco mandibolare
• compare dopo un trauma.

Diagnosi

La diagnosi richiede un approccio clinico accurato.

Valutazione dell’ATM

Lo specialista valuta:

• movimenti mandibolari
• rumori articolari
• dolore evocato
• funzione masticatoria.

Esame odontoiatrico

Serve a identificare:

• infezioni dentali
• carie profonde
• problematiche dei denti del giudizio.

Esami strumentali

Nei casi selezionati possono essere richiesti:

Risonanza magnetica

Valuta:

• disco articolare
• infiammazione
• tessuti molli.

TAC Cone Beam

Utile per:

• strutture ossee
• denti inclusi
• articolazione mandibolare.

Terapia

La terapia dipende dalla causa.

Terapia dei disturbi ATM

Può includere:

• fisioterapia
• esercizi mandibolari
• bite occlusale
• gestione dello stress
• terapia farmacologica.

Terapia muscolare

Nei disturbi miofasciali risultano spesso utili:

• terapia manuale
• stretching
• rilassamento muscolare
• controllo del bruxismo.

Terapia odontoiatrica

Se il dolore dipende da problemi dentali possono essere necessari:

• terapia canalare
• trattamento della pericoronite
• estrazione del dente del giudizio
• drenaggio di infezioni.

Prognosi

Nella maggior parte dei pazienti il dolore mandibolare vicino all’orecchio migliora significativamente con:

• diagnosi precoce
• trattamento corretto
• riduzione dei fattori di sovraccarico funzionale.

Domande frequenti (FAQ) su Dolore mandibolare vicino all’orecchio

Il dolore mandibolare vicino all’orecchio è sempre un problema dell’ATM?

No. Può dipendere anche da muscoli masticatori, denti, disturbi cervicali o infezioni dentali.

Il bruxismo può causare dolore vicino all’orecchio?

Sì. Il serramento dentale sovraccarica i muscoli masticatori e l’ATM.

Quando il dolore mandibolare deve preoccupare?

Quando persiste, peggiora, limita l’apertura orale o si associa a febbre, gonfiore o blocco mandibolare.

Acufene e dolore mandibolare possono essere collegati?

In alcuni pazienti sì, soprattutto nei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare.

Il dolore può essere causato dal dente del giudizio?

Sì. Pericoronite, infezioni o inclusione del dente del giudizio possono provocare dolore irradiato verso l’orecchio.

Bibliografia essenziale

1. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28(1):6-27.
2. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. Elsevier; 2020.
3. De Leeuw R, Klasser GD. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Quintessence Publishing; 2018.
4. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Ferronato G. Arthrocentesis of the temporomandibular joint: systematic review of the literature. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2008;37(7):613-619.
5. Manfredini D, Guarda-Nardini L. Winocur E, et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation. 2011;38(6):437-453.

NOTE SULL’AUTORE

Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.

Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.

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