Il condilo mandibolare è una regione che svolge un ruolo chiave nell’apertura e nella chiusura della bocca e, poiché la frattura causa problemi funzionali ed estetici come l’asimmetria facciale, è molto importante eseguire una riduzione accurata. Tradizionalmente, c’è stato disaccordo su come gestire la frattura del condilo mandibolare.
La frattura del condilo mandibolare si verifica così frequentemente che rappresenta circa il 30-40% di tutti i casi di frattura mandibolare, e i pazienti di età compresa tra i 25 e i 34 anni che hanno una vita sociale intensa rappresentano un terzo di tutti i casi. Inoltre, circa il 40% dei pazienti con lesioni infantili presenta una frattura del condilo mandibolare.
Mentre sono state studiate diverse tecniche di trattamento per il recupero delle funzioni di base, l’occlusione, per quanto riguarda il trattamento della frattura del condilo mandibolare, le discussioni sul corso del suo trattamento continuano ancora oggi. La frattura del condilo mandibolare può essere generalmente trattata con una riduzione aperta o in modo conservativo con una riduzione chiusa.
Sulla base di questi recenti risultati della ricerca, si ritiene che la riduzione aperta abbia attualmente una prognosi migliore in presenza di indicazioni e condizioni appropriate, e si ritiene che lo sviluppo della diagnosi radiologica e delle tecniche chirurgiche abbia un ruolo nella visualizzazione di tali risultati.
All’inizio e alla metà del 1900, quando la tecnologia di diagnosi radiologica era ancora inadeguata, Brophy classificava le fratture come “attraverso il collo, dall’alto e di fronte, o all’indietro e verso il basso” in base alla loro posizione e direzione, e Thoma le classificava, in base allo spostamento e all’estensione della dislocazione, come “frattura con/senza spostamento, dislocazione o dislocazione e spostamento completo”.
Nei casi con dislocazione e instabilità dell’altezza del ramo, uno di questi due fattori diventa un’indicazione alla riduzione aperta. In generale, se il paziente ha un range di movimento accettabile, una buona occlusione e un dolore minimo, è ideale eseguire una riduzione in osservazione o chiusa e una fissazione maxillomandibolare. In caso di spostamento o di frattura condilare bassa instabile o subcondilare secondo la classificazione di Lindahl, è ideale eseguire una riduzione aperta.
Gli approcci alla riduzione aperta comprendono l’approccio intraorale, preauricolare, sottomandibolare, retromandibolare e la rizidectomia. Sebbene l’approccio intraorale abbia il vantaggio di non avere cicatrici visibili e di ridurre al minimo il danno al nervo facciale, presenta gli svantaggi di avere un accesso limitato e l’impossibilità di proteggere sufficientemente il campo visivo del sito operatorio e di utilizzare il sistema trocar per la fissazione. L’approccio preauricolare è utilizzato principalmente nei casi di frattura condilare alta ed è utile per ridurre un segmento condilare distratto anteromedialmente, ma presenta un rischio di lesione nervosa (dal 3,2% al 42,9%) e l’accesso all’angolo mandibolare e al ramo è limitato.
L’approccio sottomandibolare è un metodo che prevede l’inserimento di un’incisione di 1,5-2 cm sotto il bordo inferiore della mandibola. Sebbene sia utile nella frattura del condilo inferiore, vi è il rischio di lesioni nervose e un’alta probabilità di cicatrici con incisioni lunghe fino a 4-5 cm; inoltre, poiché vi è una distanza considerevole tra il sito di incisione cutanea e il sito di frattura, è necessaria una grande abilità da parte del chirurgo. Per ovviare a questi inconvenienti, talvolta si ricorre all’approccio retromandibolare. Sebbene abbia il vantaggio di avere un ottimo campo visivo e di risolvere in parte il problema della cicatrice facciale, presenta lo svantaggio di una chiusura molto lunga. Sebbene la fissazione extracorporea abbia il vantaggio di poter controllare l’altezza del condilo e di consentire una riduzione relativamente accurata anche in caso di fratture complesse, esiste il rischio di sviluppare complicazioni come necrosi avascolare, riassorbimento e artrosi. Attualmente si sta tentando anche l’approccio endoscopico. Finora, tuttavia, il suo costo è relativamente elevato e i tempi di intervento sono più lunghi di quelli dei metodi convenzionali. Inoltre, non c’è molta differenza nella morbilità del paziente tra questo metodo e gli altri. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche in materia.
Per quanto riguarda il metodo di fissazione, mentre il filo metallico veniva utilizzato legandolo o utilizzando una vite lunga o una vite lag, attualmente viene spesso utilizzato il metodo di utilizzare una placca e una vite, per una migliore stabilità. Dopo aver esaminato gli studi condotti sull’uso di una placca e di una vite per la riduzione aperta: in uno studio in cui è stato applicato un carico fissando una o due miniplacche sul modello in vitro, il gruppo con due miniplacche fisse è risultato più stabile rispetto al gruppo con una sola miniplacca fissa. La forza di trazione è stata applicata alla testa condilare anteriore e la forza di compressione alla testa condilare posteriore. In uno studio clinico sulla fissazione delle miniplacche si èconfrontato la placca a compressione dinamica zigomatica, la placca di adattamento bloccante, la mini placca a compressione dinamica e i sistemi di placca di adattamento, concludendo che la mini compressione dinamica è la più stabile.
La direzione del trattamento delle fratture condilari mandibolari è quella di eseguire il più spesso possibile una riduzione attiva a cielo aperto piuttosto che una riduzione conservativa a cielo chiuso, al fine di ottenere risultati migliori. Ciò è dovuto in modo significativo al progresso delle tecniche chirurgiche. In futuro, dovranno essere condotti ulteriori studi su come ottenere una buona prognosi riducendo le complicanze nella riduzione aperta della frattura del condilo mandibolare.
