L’involgimento dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) nell’artrite psoriasica (PsA) è raro ma può portare a riassorbimento condilare progressivo, perdita delle strutture articolari e deformità facciali (iposviluppo mandibolare, morso aperto anteriore). Nei casi avanzati, quando i trattamenti medici e le procedure conservative o preservative non sono efficaci, la sostituzione totale dell’ATM con protesi alloplastica custom-made bilaterale—associata a chirurgia ortognatica (osteotomia mascellare) e mentoplastica—rappresenta un’opzione terapeutica che mira a ripristinare funzione, armonia facciale ed alleviare il dolore.
1. Perché considerare la PROTESI ATM nei pazienti con PsA e riassorbimento bilaterale?
L’artrite psoriasica è una malattia infiammatoria sistemica che può, in casi selezionati, coinvolgere l’Articolazione Temporo Mandibolare. L’infiammazione cronica e la risposta osteolitica locale possono portare a riassorbimento condilare progressivo con perdita dell’altezza verticale del ramo mandibolare, collasso occlusale e deformità come l’iposviluppo mandibolare e il morso aperto anteriore. Quando la struttura articolare è gravemente compromessa e le opzioni conservative (farmaci sistemici biologici/DMARDs, infiltrazioni, fisioterapia, procedure artroscopiche o artrocentesi) non risolvono il dolore, la limitazione funzionale o la deformità, la sostituzione articolare totale è indicata per: eliminare tessuto articolare patologico, ripristinare un’articolazione funzionale e fornire una base stabile per correzione occlusale e estetica mediante osteotomie e genioplastica.
2. Evidenza di efficacia: cosa dice la letteratura?
Studi clinici, serie di casi e revisioni sistematiche mostrano che le protesi totali di ATM —soprattutto quando custom-made e pianificate con imaging 3D— possono migliorare dolore, apertura bocca, funzione masticatoria e qualità di vita in pazienti con grave patologia articolare refrattaria. Le serie storiche (es. Wolford et al.) e le revisioni recenti indicano risultati stabili nel tempo e un tasso di fallimento complessivamente basso quando la protesi è correttamente indicata e impiantata. Inoltre, lavori più recenti documentano la fattibilità e i benefici della combinazione di sostituzione articolare e chirurgia ortognatica (ad es. LeFort I, avanzamento mandibolare/osteotomie) in un unico tempo o in tempi strettamente sequenziali, con buoni risultati funzionali ed estetici.
3. Criteri di indicazione clinica (pratici)
Un intervento complesso come la sostituzione bilaterale con protesi custom-made più osteotomia mascellare e mentoplastica è generalmente considerato quando coesistono:
Evidenza radiologica di riassorbimento condilare bilaterale marcato o perdita estesa delle superfici articolari.
Sintomatologia resistente: dolore invalidante, limitazione dell’apertura della bocca e fallimento di terapia medica (inclusi farmaci anti-TNF/DMARD quando indicati) e trattamenti conservativi.
Deformità dento-scheletrica significativa (iposviluppo mandibolare, morso aperto anteriore) che compromette funzione e/o estetica.
Assenza di infezione attiva sistemica o locale; controllo ottimale della malattia reumatologica di base in collaborazione con il reumatologo.
Aspettative realistiche e comprensione del paziente riguardo agli obiettivi e ai rischi a lungo termine (protesi permanente, possibili revisioni).
Questi criteri vanno personalizzati caso per caso e discussi in team multidisciplinare (chirurgo maxillo-facciale, reumatologo, odontoiatra/ortodontista, anestesista).
4. Pianificazione preoperatoria: imaging, modellazione e protesi custom-made
La pianificazione è centrale e include:
TC cone-beam o CT maxillo-facciale ad alta risoluzione per valutare l’entità del riassorbimento, la morfologia dei frammenti ossei residui e le relazioni cranio-faciali.
Imaging 3D e analisi cefalometrica per pianificare le osteotomie (LeFort I, eventuale avanzamento o impaction mascellare) e la genioplastica.
Modelli virtuali e protesi custom-made stampate/realizzate su misura (progettazione CAD/CAM) per assicurare adattamento ottimale del composito mandibolare/craniale protesico e la corretta interfaccia con le strutture scheletriche rimanenti. I dispositivi custom-made consentono controllo accurato della dimensione verticale e della posizione mandibolare post-impianto, elementi fondamentali per correggere il morso aperto e l’estetica del profilo.
5. Strategia chirurgica proposta (sequenza e accessi)
Obiettivo: rimuovere tessuto articolare patologico, impiantare protesi totale bilaterale, e correggere il difetto scheletrico mediante osteotomia mascellare e mentoplastica per ottenere occlusione stabile ed equilibrio facciale.
Sequenza chirurgica tipica (esempio operativo):
Accessi: combinazione di accessi transcutanei (preauricolari o endauricolari / submandibolari a seconda del caso) e intraorali. Gli accessi transcutanei offrono visibilità per il posizionamento delle componenti craniali e per la gestione di eventuale ricostruzione condilare; gli accessi intraorali sono utili per l’applicazione di guide chirurgiche, osteotomie e fissazione occlusale primaria. La scelta dell’incisione deve bilanciare visibilità chirurgica e rischio di lesione del nervo facciale; tecniche di dissezione per piani e riconoscimento dei rami facciali sono imprescindibili.
Esposizione e resezione articolare: escissione delle parti residuali condilari/meniscali patologiche; preparazione delle superfici ossee per l’alloggiamento della componente protesica craniale e mandibolare.
Inserimento protesi custom-made bilaterale: fissazione con viti nelle sedi craniche e mandibolari pianificate, verifica della mobilità articolare, controllo dell’assenza di conflitti e della corretta altezza verticale.
Osteotomia LeFort I (se richiesta): riposizionamento mascellare (avanzamento o impaction) per ristabilire la relazione maxillo-mandibolare; fissazione con placche e viti. La sequenza (prima TMJR o prima LeFort I) può variare: in alcuni casi la sostituzione articolare viene eseguita prima per stabilizzare l’articolazione e poi si procede all’ortognatica; in altri protocolli le due procedure sono combinate nello stesso tempo. La letteratura riporta entrambe le opzioni con successo quando la pianificazione è integrata.
Mentoplastica (mentoplastica estetica o genioplastica): eseguita intraoralmente o con piccolo accesso transcutaneo per correzione del profilo e dell’asimmetria, adattando la proiezione mentoniera alla nuova relazione occlusale.
Chiusura multilivello e drenaggio se necessario; valutazione immediata dell’apertura e della funzione protetta.
6. Rischi, complicanze e come mitigarli
Rischi principali:
Lesione del nervo facciale (soprattutto rami temporali e zigomatici) durante accessi transcutanei. Mitigazione: dissezione a piani, mappatura anatomo-fisiologica, uso di monitoraggio nervoso se disponibile.
Infezione profonda attorno alla protesi (richiede gestione aggressiva e talvolta rimozione). Mitigazione: rigore aseptico, profilassi antibiotica mirata, controllo dei fattori di rischio (fumo, immunosoppressione).
Fallimento della protesi o usura a lungo termine; rischio di revisione protesica. Mitigazione: scelta di protesi con dati di follow-up favorevoli, materiali biocompatibili, correzione occlusale ottimale.
Problemi occlusali residui o relapse chirurgico: importante stabilizzazione occlusale intraoperatoria e follow-up ortodontico.
Problemi legati alla malattia di base (PsA): attività infiammatoria non controllata può compromettere l’esito; necessaria stretta collaborazione con il reumatologo.
7. Risultati attesi e follow-up
La letteratura mostra miglioramenti consistenti in: dolore, funzione masticatoria, apertura interincisale e qualità della vita dopo TMJR. Le protesi custom-made permettono inoltre un controllo più accurato della verticale facciale e della posizione mandibolare, facilitando l’ottenimento di una occlusione stabile dopo osteotomia mascellare e genioplastica. Il follow-up ideale prevede visite cliniche e imaging a 1, 3, 6, 12 mesi e poi annuali, con valutazione funzionale, controllo radiografico della posizione protesica e screening di complicanze. La gestione reumatologica continua e il controllo delle terapie sistemiche sono elementi critici per la sopravvivenza a lungo termine dell’impianto.
8. caso clinico
Caso di artrite psoriasica con riassorbimento bilaterale dell’ articolazione temporo mandibolare associata a iposviluppo mandibolare e morso aperto anteriore
Protesi articolari dx e sx
Varie fasi di programmazione intervento
Controllo post intevento
Followup paziente dopo l’intervento
9. Raccomandazioni pratiche per il clinico
Gestione multidisciplinare: reumatologia, chirurgia maxillo-facciale/odontostomatologia, ortodonzia, anestesia.
Ottimizzare la terapia sistemica prima dell’intervento per ridurre il rischio di complicanze infettive e di progressione infiammatoria.
Pianificazione digitale 3D e protesi su misura preferibili per casi complessi con riassorbimento marcato.
Consenso informato esteso: spiegare il carattere definitivo della protesi, possibili revisioni future e necessità di follow-up a lungo termine.
Registrare outcome clinici e radiologici per contribuire alla letteratura: i casi di PsA che richiedono TMJR sono relativamente rari e la condivisione dei risultati è preziosa.
10. PROTESI ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
Nelle forme avanzate di artrite psoriasica con riassorbimento condilare bilaterale e conseguente iposviluppo mandibolare e morso aperto anteriore, la sostituzione totale bilaterale dell’ATM con protesi custom-made, associata a osteotomia mascellare e mentoplastica, è una strategia terapeutica valida per ripristinare funzione, ridurre il dolore e migliorare l’estetica facciale. Il successo dipende da una selezione attenta dei pazienti, da una pianificazione tridimensionale accurata, dalla gestione perioperatoria della malattia reumatologica e da un team multidisciplinare esperto. La letteratura disponibile supporta risultati favorevoli ma richiede continuo aggiornamento attraverso serie cliniche e studi di follow-up a lungo termine.
Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come i trattamenti dell’artrite dell’articolazione temporo mandiboalre e la chirurgia orale.
