In sintesi – mandibola storta e deviata
Una mandibola apparentemente storta o deviata può dipendere da condizioni molto diverse: una normale asimmetria del volto, un problema funzionale dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), una malocclusione, gli esiti di un trauma oppure, più raramente, un’alterazione della crescita del condilo mandibolare.
La distinzione più importante è tra asimmetria strutturale, presente anche a bocca chiusa, e deviazione funzionale, che compare soprattutto durante l’apertura della bocca. La diagnosi corretta richiede un esame clinico e, nei casi selezionati, esami come ortopantomografia, Cone Beam CT, TC, risonanza magnetica o indagini funzionali dell’attività ossea.
Non tutte le asimmetrie devono essere curate. Il trattamento è indicato soprattutto quando la deviazione è progressiva, altera la masticazione, provoca dolore o blocchi mandibolari, modifica l’occlusione dentale oppure determina un’importante deformità del volto.
Mandibola storta o deviata
Osservando il proprio viso allo specchio o in una fotografia, molte persone notano che il mento non è perfettamente centrato, che un lato della mandibola appare più sviluppato dell’altro oppure che la bocca, durante l’apertura, tende a spostarsi lateralmente.
La domanda che ne deriva è spesso:
“Perché la mandibola è storta e quando è necessario preoccuparsi?”
La risposta non è uguale per tutti.
Una lieve asimmetria del volto è comune e può rappresentare semplicemente una variante anatomica individuale. In altri casi, invece, una mandibola progressivamente deviata può essere il segno di una patologia dell’articolazione temporo-mandibolare, di un’alterazione della crescita condilare o dell’esito di un trauma.
Il primo errore da evitare è quindi considerare tutte le mandibole asimmetriche come manifestazioni della stessa malattia.
In realtà, dal punto di vista clinico, è necessario distinguere almeno tre condizioni:
- asimmetria scheletrica stabile;
- deviazione funzionale durante il movimento;
- deformità mandibolare progressiva.
Questa distinzione è fondamentale perché diagnosi, prognosi e trattamento sono completamente differenti.
Che cosa significa avere la mandibola storta?
L’espressione “mandibola storta” non rappresenta una diagnosi medica. È una descrizione utilizzata comunemente per indicare situazioni differenti.
Il paziente può osservare:
- mento spostato verso destra o sinistra;
- linea mediana dei denti inferiori non coincidente con quella superiore;
- un angolo mandibolare più evidente dell’altro;
- differenza di volume tra i due lati del viso;
- deviazione della mandibola durante l’apertura;
- masticazione prevalentemente da un lato;
- progressiva modificazione dell’occlusione.
Alcuni di questi segni sono prevalentemente estetici. Altri possono indicare un’alterazione funzionale o una patologia evolutiva.
Per questo motivo la domanda clinicamente corretta non è soltanto “quanto è storta la mandibola?”, ma soprattutto: la deviazione è stabile o sta aumentando nel tempo?
Asimmetria del viso e mandibola deviata sono la stessa cosa?
Non necessariamente.
Il volto umano non è perfettamente simmetrico. Piccole differenze tra il lato destro e quello sinistro sono fisiologiche e possono dipendere da caratteristiche anatomiche individuali dei tessuti molli, dei muscoli e dello scheletro facciale.
Una vera asimmetria mandibolare può invece interessare:
- il corpo della mandibola;
- il ramo mandibolare;
- l’angolo della mandibola;
- il condilo;
- la posizione del mento.
In alcuni pazienti l’asimmetria è presente da molti anni ed è stabile. In altri compare o peggiora durante l’adolescenza o l’età adulta.
Questa evoluzione temporale rappresenta uno degli elementi diagnostici più importanti.
Deviazione e deflessione della mandibola: una distinzione importante
Durante l’esame clinico lo specialista osserva attentamente il percorso compiuto dal mento durante l’apertura e la chiusura della bocca.
Due movimenti apparentemente simili possono avere un significato differente.
Deviazione mandibolare
La mandibola si sposta lateralmente durante l’apertura, ma successivamente ritorna verso la linea mediana quando la bocca raggiunge la massima apertura.
Questo movimento può essere associato a:
- incoordinazione articolare;
- alterazioni del movimento del disco;
- differenze temporanee nella traslazione dei due condili.
Deflessione mandibolare
La mandibola devia progressivamente verso un lato e non ritorna al centro alla massima apertura.
Questo reperto può suggerire una limitazione persistente del movimento di una delle due articolazioni o una restrizione meccanica o strutturale.
La direzione del movimento, tuttavia, non permette da sola di formulare una diagnosi: deve essere interpretata insieme a dolore, rumori articolari, ampiezza dell’apertura e risultati dell’imaging quando indicato.
Quali sono le principali cause di una mandibola storta o deviata?
Le cause possono essere congenite, evolutive, articolari, traumatiche, dentali o funzionali.
1. Asimmetrie dello sviluppo cranio-facciale
Durante la crescita, mandibola e mascella possono svilupparsi in modo non perfettamente simmetrico.
Le cause comprendono condizioni congenite e anomalie dello sviluppo cranio-facciale, ma anche alterazioni della crescita che diventano evidenti progressivamente.
In questi pazienti possono comparire:
- deviazione del mento;
- differenza nell’altezza dei due rami mandibolari;
- malocclusione;
- inclinazione del piano occlusale;
- asimmetria del terzo inferiore del volto.
La valutazione deve considerare l’intero complesso cranio-maxillo-mandibolare e non soltanto la posizione del mento.
2. Iperplasia condilare: una causa importante da riconoscere
L’iperplasia condilare è una condizione caratterizzata da un’eccessiva crescita di uno dei condili mandibolari.
Il condilo è la parte superiore della mandibola che partecipa alla formazione dell’articolazione temporo-mandibolare.
Quando un condilo continua a crescere in modo patologico rispetto al controlaterale, può determinare progressivamente:
- spostamento del mento;
- asimmetria del volto;
- modificazione dell’occlusione;
- morso aperto o morso crociato in alcuni quadri;
- inclinazione del piano occlusale;
- difficoltà masticatorie.
Uno degli elementi più caratteristici è la progressione dell’asimmetria nel tempo.
Una persona può osservare, confrontando fotografie scattate a distanza di anni, che il mento si è progressivamente spostato oppure che il volto è diventato sempre più asimmetrico.
Questa evoluzione richiede una valutazione specialistica.
Iperplasia condilare attiva e inattiva
La distinzione tra malattia attiva e inattiva è fondamentale.
Forma attiva
Il condilo presenta ancora un’attività di crescita patologica e l’asimmetria può continuare a peggiorare.
Forma inattiva
La crescita patologica si è arrestata, ma rimane la deformità scheletrica prodotta negli anni precedenti.
La strategia terapeutica può essere molto diversa nei due casi.
Per questo motivo la diagnosi non deve limitarsi a osservare che “un condilo è più grande”, ma deve cercare di stabilire se il processo patologico sia ancora attivo.
3. Disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare
Una mandibola che devia durante l’apertura può essere associata a un disturbo dell’ATM.
Tra le condizioni possibili vi sono:
- dislocazione del disco articolare;
- ridotta traslazione di un condilo;
- processi degenerativi;
- aderenze intra-articolari;
- esiti infiammatori;
- anchilosi nei casi più severi.
In presenza di un disturbo interno dell’ATM, la deviazione può associarsi a:
- click mandibolare;
- dolore davanti all’orecchio;
- sensazione di blocco;
- difficoltà ad aprire completamente la bocca;
- modificazioni del percorso di apertura.
È importante sottolineare che un semplice click isolato non significa automaticamente che la mandibola si stia deformando. Rumore articolare, dolore, alterazione funzionale e deformità scheletrica sono fenomeni distinti che devono essere valutati separatamente.
4. Malocclusione e spostamento funzionale della mandibola
In alcuni pazienti la mandibola può assumere una posizione laterale per trovare una chiusura dentale più stabile.
Si parla, in questi casi, di deviazione o spostamento funzionale.
Una possibile situazione clinica è il morso crociato posteriore monolaterale, nel quale l’interferenza dentale può favorire uno spostamento laterale della mandibola durante la chiusura.
Durante la crescita, una deviazione funzionale persistente merita particolare attenzione perché può associarsi nel tempo a un adattamento asimmetrico delle strutture dento-scheletriche.
Non è però corretto attribuire automaticamente ogni asimmetria mandibolare all’occlusione: la relazione tra forma scheletrica, funzione, ATM e contatti dentali è complessa e deve essere valutata individualmente.
5. Traumi della mandibola e del condilo
Un trauma del volto può determinare conseguenze immediate o tardive.
Particolare attenzione deve essere riservata alle fratture del condilo mandibolare, soprattutto durante l’età della crescita.
Gli esiti possono comprendere:
- riduzione della mobilità articolare;
- deviazione durante l’apertura;
- alterazioni dell’occlusione;
- asimmetria della crescita;
- anchilosi in casi selezionati.
Un trauma avvenuto molti anni prima può quindi avere un ruolo nella comparsa di una deviazione mandibolare, anche quando il paziente non collega immediatamente i due eventi.
6. Patologie degenerative dell’ATM
L’osteoartrosi dell’articolazione temporo-mandibolare può produrre modificazioni della morfologia condilare.
Quando il processo degenerativo interessa prevalentemente un lato, la perdita di volume o di altezza condilare può contribuire alla comparsa di:
- asimmetria mandibolare;
- modificazioni dell’occlusione;
- deviazione del mento;
- dolore e crepitii articolari.
Non tutti i rimodellamenti condilari sono patologici. È necessario distinguere l’adattamento articolare stabile dalla degenerazione progressiva.
7. Artriti infiammatorie e malattie sistemiche
Alcune malattie infiammatorie possono coinvolgere l’ATM e modificare progressivamente la struttura articolare.
Tra queste rientrano, in contesti clinici specifici:
- artrite reumatoide;
- artrite idiopatica giovanile;
- artrite psoriasica;
- altre artropatie infiammatorie.
Il coinvolgimento asimmetrico o una diversa gravità del danno tra le due articolazioni può contribuire a deformità mandibolari e alterazioni della funzione.
In questi pazienti il trattamento deve essere multidisciplinare e coordinato con il controllo della malattia sistemica.
8. Cause più rare
Una corretta diagnosi differenziale deve considerare, quando il quadro clinico lo suggerisce, anche condizioni meno frequenti come:
- ipoplasia condilare;
- aplasia condilare;
- osteocondroma;
- patologie della coronoide;
- tumori benigni o maligni;
- malformazioni cranio-facciali.
Sono condizioni rare, ma rappresentano uno dei motivi per cui una deformità progressiva non dovrebbe essere trattata esclusivamente come un problema estetico.
Quali sintomi possono accompagnare la deviazione mandibolare?
Una mandibola deviata può essere completamente asintomatica.
Quando sono presenti disturbi, i più comuni comprendono:
- dolore mandibolare;
- dolore davanti all’orecchio;
- click o crepitii;
- difficoltà masticatorie;
- affaticamento dei muscoli masticatori;
- riduzione dell’apertura della bocca;
- episodi di blocco mandibolare;
- cefalea associata a disturbi temporo-mandibolari;
- cambiamento progressivo del modo in cui i denti entrano in contatto.
La presenza di dolore non è però proporzionale alla gravità dell’asimmetria. Alcuni pazienti con importanti deformità scheletriche non presentano dolore, mentre pazienti con minime asimmetrie possono soffrire di un disturbo doloroso temporo-mandibolare o miofasciale.
Come capire se la mandibola sta realmente diventando più storta?
Un’impressione soggettiva osservata allo specchio non è sufficiente per stabilire una progressione.
Sono utili:
- fotografie standardizzate scattate nel tempo;
- confronto di precedenti radiografie;
- valutazione della linea mediana dentale;
- analisi dell’occlusione;
- misurazioni cliniche ripetute;
- imaging tridimensionale nei casi indicati.
Le fotografie personali possono fornire un primo indizio, ma la posizione della testa, la prospettiva e la lente della fotocamera possono alterare notevolmente la percezione dell’asimmetria.
Diagnosi: come si studia una mandibola deviata?
La diagnosi corretta nasce dall’integrazione di anamnesi, esame clinico e imaging selezionato sulla base del sospetto diagnostico.
Anamnesi
Lo specialista cerca di comprendere:
- quando è comparsa l’asimmetria;
- se è stabile o progressiva;
- se vi sono stati traumi;
- se l’occlusione è cambiata;
- se sono presenti dolore, click o blocchi;
- se esistono malattie reumatologiche;
- se il paziente è ancora in fase di crescita.
La storia temporale è particolarmente importante nelle deformità progressive.
Esame clinico
La valutazione comprende:
- simmetria del volto;
- posizione del mento;
- coincidenza delle linee mediane dentali;
- inclinazione del piano occlusale;
- apertura massima della bocca;
- percorso del mento durante apertura e chiusura;
- movimenti di lateralità e protrusione;
- dolore alla palpazione articolare e muscolare;
- presenza di rumori dell’ATM;
- analisi dell’occlusione.
L’esame deve essere sia statico sia dinamico: una mandibola può apparire relativamente simmetrica a riposo ma deviare chiaramente durante il movimento.
Ortopantomografia
La radiografia panoramica può rappresentare un esame iniziale utile per una valutazione generale delle strutture dentali e mandibolari.
Può mostrare:
- differenze grossolane tra i condili;
- alterazioni ossee evidenti;
- esiti di trauma;
- patologie dentarie associate.
Non è però sufficiente, da sola, per la valutazione tridimensionale di un’asimmetria complessa.
Cone Beam CT e TC
L’imaging tridimensionale permette di studiare con maggiore precisione:
- morfologia dei condili;
- lunghezza dei rami mandibolari;
- forma del corpo mandibolare;
- differenze volumetriche;
- rapporti scheletrici tridimensionali;
- eventuali lesioni ossee.
La ricostruzione 3D e la pianificazione virtuale hanno assunto un ruolo crescente soprattutto nei casi chirurgici complessi.
L’esame deve comunque essere prescritto quando può modificare la diagnosi o il piano terapeutico, evitando esposizioni radiologiche non necessarie.
Risonanza magnetica dell’ATM
La risonanza magnetica è particolarmente utile quando si sospetta una patologia dei tessuti molli dell’articolazione.
Permette di valutare:
- posizione e morfologia del disco;
- versamento articolare;
- alterazioni infiammatorie;
- rapporti disco-condilo durante apertura e chiusura.
Non è necessaria in ogni paziente con lieve asimmetria facciale, ma può essere importante quando la deviazione è associata a dolore, blocco mandibolare o sospetto disturbo intra-articolare.
SPECT e SPECT/CT nell’iperplasia condilare
Nei pazienti con sospetta iperplasia condilare, uno dei problemi principali è stabilire se il processo di crescita patologica sia ancora attivo.
In casi selezionati possono essere utilizzate metodiche di medicina nucleare, come la SPECT o SPECT/CT, integrate con:
- storia clinica;
- confronto temporale;
- esame obiettivo;
- imaging morfologico.
Nessun singolo esame dovrebbe essere interpretato isolatamente: la decisione terapeutica deriva dalla combinazione dei dati clinici e strumentali.
La mandibola storta deve sempre essere curata?
No.
Una lieve asimmetria stabile, priva di dolore, disturbi funzionali o progressione, può non richiedere alcun trattamento.
L’indicazione terapeutica diventa più concreta quando sono presenti uno o più dei seguenti elementi:
- progressivo peggioramento dell’asimmetria;
- dolore persistente;
- limitazione dell’apertura;
- blocco mandibolare;
- alterazioni significative della masticazione;
- malocclusione importante;
- patologia condilare attiva;
- deformità con rilevante impatto funzionale o psicosociale.
Il trattamento deve essere rivolto alla causa e non semplicemente al segno visibile della deviazione.
Quali sono le possibili terapie?
Non esiste una terapia unica per la mandibola deviata.
Osservazione e controlli nel tempo
Indicati quando l’asimmetria è:
- lieve;
- stabile;
- asintomatica;
- priva di segni di progressione.
Il monitoraggio può comprendere documentazione fotografica, esame clinico e, quando necessario, confronto degli esami radiologici.
Fisioterapia mandibolare
La fisioterapia può essere utile quando la deviazione è prevalentemente funzionale e associata a:
- alterazioni del controllo motorio;
- dolore muscolare;
- rigidità;
- disturbi temporo-mandibolari selezionati.
Gli obiettivi possono comprendere:
- miglioramento della coordinazione;
- recupero della mobilità;
- riduzione del dolore;
- controllo del movimento mandibolare.
È importante essere chiari: gli esercizi possono migliorare una disfunzione, ma non possono correggere una vera deformità ossea strutturale.
Terapia dei disturbi dell’ATM
Quando la deviazione è associata a una patologia dell’articolazione temporo-mandibolare, il trattamento dipende dalla diagnosi specifica.
Può comprendere:
- educazione e autocura;
- fisioterapia;
- terapia farmacologica selezionata;
- dispositivi occlusali in casi appropriati;
- procedure mini-invasive come artrocentesi o artroscopia in pazienti selezionati;
- chirurgia articolare nei casi più complessi.
La scelta deve seguire un principio di gradualità e proporzionalità rispetto alla patologia.
Trattamento ortodontico
L’ortodonzia può avere un ruolo importante in alcune asimmetrie dentali e dento-alveolari e negli spostamenti funzionali selezionati.
Nei pazienti in crescita, la diagnosi precoce di alcune alterazioni trasversali può permettere un trattamento intercettivo.
Nelle deformità scheletriche importanti dell’adulto, invece, la sola ortodonzia può non essere sufficiente a correggere la causa strutturale.
Chirurgia ortognatica
La chirurgia ortognatica è indicata in deformità scheletriche selezionate quando l’asimmetria coinvolge in modo significativo:
- posizione della mandibola;
- mascella;
- occlusione;
- simmetria del volto.
L’intervento viene pianificato in collaborazione tra chirurgo maxillo-facciale e ortodontista.
La moderna pianificazione virtuale tridimensionale permette di analizzare:
- rollio;
- beccheggio;
- imbardata;
- posizione del mento;
- simmetria dei contorni mandibolari;
- rapporti occlusali.
L’obiettivo non è soltanto estetico, ma consiste nel raggiungere un equilibrio tra funzione, occlusione e armonia facciale.
Condilectomia nell’iperplasia condilare attiva
Quando è presente un’iperplasia condilare attiva, può essere indicato un intervento sul condilo patologico per arrestare la crescita anomala.
A seconda del quadro clinico, dell’età, dell’attività di malattia e della gravità della deformità, la condilectomia può essere:
- eseguita come procedura principale;
- associata a trattamento ortodontico;
- combinata con chirurgia ortognatica;
- inserita in una strategia chirurgica in più fasi.
Non esiste un protocollo identico per tutti i pazienti. Il trattamento deve essere personalizzato sulla base della natura e dell’attività della patologia.
Cosa insegnano i casi clinici più significativi?
Le casistiche pubblicate sulla deviazione mandibolare mostrano alcuni principi clinici ricorrenti.
Primo scenario: deviazione funzionale
Un giovane paziente presenta un percorso di apertura non rettilineo, click e dolore episodico, senza evidente deformità scheletrica progressiva.
In questi casi la priorità è la diagnosi funzionale dell’ATM e del sistema neuromuscolare. Il trattamento è generalmente conservativo e rivolto ai sintomi e alla funzione.
Secondo scenario: iperplasia condilare progressiva
Un adolescente o giovane adulto mostra un progressivo spostamento del mento e una modificazione dell’occlusione nel corso degli anni.
In questo caso è essenziale verificare la presenza e l’attività di una patologia condilare. Un trattamento esclusivamente ortodontico, senza avere chiarito la causa della crescita asimmetrica, può essere insufficiente.
Terzo scenario: asimmetria scheletrica stabile nell’adulto
Il paziente presenta una deformità stabile, senza segni di attività patologica, ma con malocclusione e significativa alterazione funzionale ed estetica.
Il percorso può richiedere una pianificazione ortodontico-chirurgica personalizzata.
Questi esempi dimostrano perché due pazienti che utilizzano la stessa espressione — “ho la mandibola storta” — possono avere diagnosi e trattamenti completamente diversi.
Mandibola deviata nei bambini e negli adolescenti
Durante la crescita una deviazione mandibolare merita una particolare attenzione.
È opportuno valutare:
- morso crociato funzionale;
- esiti traumatici;
- disturbi della crescita condilare;
- malformazioni congenite;
- artriti dell’età pediatrica;
- patologie rare dello sviluppo mandibolare.
L’obiettivo non è medicalizzare ogni minima asimmetria, ma riconoscere precocemente le condizioni potenzialmente evolutive.
La progressione nel tempo, più della semplice presenza di una lieve asimmetria, rappresenta un importante segnale clinico.
Quando rivolgersi a uno specialista?
È consigliabile una valutazione specialistica quando:
- il mento appare progressivamente più spostato;
- il modo in cui i denti chiudono è cambiato;
- la mandibola devia improvvisamente;
- compare un blocco della bocca;
- l’apertura orale si riduce;
- sono presenti dolore persistente o gonfiore;
- l’asimmetria compare dopo un trauma;
- un bambino o adolescente mostra una progressiva deformità del volto.
In questi casi la diagnosi precoce può semplificare il trattamento e prevenire il consolidamento di alterazioni secondarie.
Domande frequenti – Mandibola storta o deviata
La mandibola storta può dipendere dall’ATM?
Sì. Alcuni disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare possono alterare il percorso di apertura o limitare il movimento di un lato. Tuttavia, non tutte le asimmetrie scheletriche dipendono dall’ATM.
Se la mandibola devia quando apro la bocca devo preoccuparmi?
Non necessariamente. Una deviazione occasionale e asintomatica può avere scarsa rilevanza clinica. Se è persistente o associata a dolore, click, blocco o riduzione dell’apertura, è consigliabile una valutazione.
Il bite può raddrizzare una mandibola storta?
Un dispositivo occlusale può essere utile in specifici disturbi temporo-mandibolari, ma non può correggere una deformità scheletrica consolidata. L’indicazione dipende dalla diagnosi.
Gli esercizi possono correggere la deviazione mandibolare?
Gli esercizi possono migliorare coordinazione e mobilità in alcune disfunzioni funzionali. Non possono modificare da soli una significativa asimmetria ossea.
L’iperplasia condilare è sempre dolorosa?
No. Può manifestarsi prevalentemente con progressiva asimmetria facciale e cambiamento dell’occlusione, anche senza dolore significativo.
Come si capisce se l’iperplasia condilare è ancora attiva?
La valutazione integra andamento clinico nel tempo, esame obiettivo, imaging morfologico e, nei casi selezionati, metodiche di medicina nucleare come SPECT o SPECT/CT.
La mandibola storta può peggiorare con il tempo?
Dipende dalla causa. Un’asimmetria stabile può rimanere invariata, mentre condizioni evolutive come un’iperplasia condilare attiva possono determinare un progressivo aumento della deformità.
La chirurgia è sempre necessaria?
No. Molti pazienti non necessitano di chirurgia. L’intervento viene preso in considerazione nelle deformità strutturali significative, nelle patologie evolutive e nei casi con importanti conseguenze funzionali o occlusali.
Mandibola storta o deviata
La mandibola storta o deviata non è una singola malattia, ma un segno che può derivare da condizioni molto diverse.
Una lieve asimmetria stabile può rappresentare una variante individuale e non richiedere alcun trattamento. Al contrario, una deviazione progressiva, un cambiamento dell’occlusione, un blocco mandibolare o una riduzione della funzione devono essere valutati con attenzione.
La diagnosi moderna si basa sull’integrazione tra esame clinico, analisi funzionale e imaging selezionato. L’obiettivo non è soltanto stabilire se la mandibola sia asimmetrica, ma comprendere perché lo sia, se la condizione sia stabile o evolutiva e quale trattamento sia realmente necessario.
Il principio più importante è quindi semplice: non si cura l’asimmetria in sé, ma la sua causa e le sue conseguenze funzionali, occlusali ed estetiche.
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NOTE SULL’AUTORE
Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica.
È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova.
È riconosciuto tra i principali esperti italiani e internazionali nel trattamento delle disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e dei disturbi cranio-facciali.
Il dr. Luca Guarda Nardini si occupa di chirurgia maxillo facciale per la risoluzione di problematiche complesse come il trattamento delle disfunzioni dell’articolazione mandibolare e la chirurgia orale.
