COMPILA ATTENTAMENTE IL SEGUENTE MODULO DIAGNOSTICO

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Telefono

Storia Clinica

1) Descriva il motivo per il quale si rivolge a noi

2) Cosa avverte?

Click o rumori articolari senza doloreClick o rumori articolari con doloreDolore facciale senza rumori articolariDolore al collo e/o alle spalle

3) Quale lato è interessato?

DestroSinistroEntrambi

4) Da quanto tempo? (in mesi)

5) Se accusa dolore questo è:

ContinuoSaltuario

6) Il dolore e più pronunciato:

MattinoPomeriggioSera

7) Quando ha dolore:

Ad aprire la boccaNei movimenti mandibolari (a destra, a sinistra, in avanti)Masticando

8) Nelle figure sottostanti indichi dove si localizza il dolore

abcdefghijklmnopqrs

9) Se presenta rumori articolari li può definire come:

Schiocchi o ClickScrosciCrepiti

Avverte questi rumori articolari:

Aprendo e chiudendo la boccaDurante la masticazioneIn altri momenti

10) La mandibola le si è mai bloccata:

Completamente aperta (sbadiglio)Semiaperta (mangiando)

Con che frequenza?

Come è riuscito a sbloccarla?

Da soloRicorrendo a un medico

11) Se la sua mandibola ora non fa rumori o non si blocca, lo ha mai fatto in passato?

SiNo

12) Lei attualmente accusa:

Mal di testaDolori al visoDolore o tensione muscolare al colloDolore o tensione muscolare alle spalleCambiamenti nell'uditoFischi o sibili alle orecchieDolori alle orecchieVertigini o giramenti di testa

13) Digrigna o serra i denti?

SiNo

Nel caso di risposta affermativa, questo capita:

di giornodi notte

14) Prova dolore o un aumento della sensibilità dei denti?

SiNo

15) Ha problemi ad addormentarsi?:

dorme malefa uso di sonniferi

16) In questo periodo ritiene di essere sottoposto a stress? ?

SiNo

E' nervoso o ansioso per qualche particolare motivo?

SiNo

17) Ha mai sofferto di:

ulceragastriteduodenitecolite

18) Ha mai sofferto di artrite o artrosi?

SiNo

Ha mai sofferto di malattie della pelle?

SiNo

Se si di quali di malattie della pelle?

19) Assume posizioni viziate nel lavoro o durante la giornata?

SiNo

20) Ricorda di aver subito lesioni o traumi alla mandibola o al massiccio facciale o colpi di frusta?

SiNo

Se sì, quando?

21) E' stato sottoposto a terapia ortodontica?

SiNo

E' stato sottoposto a terapia protesica?

SiNo

E' stato sottoposto a terapia conservativa (otturazioni)?

SiNo

E' stato sottoposto ad estrazioni?

SiNo

E' stato sottoposto a chirurgia maxillo-facciale?

SiNo

E' stato sottoposto a molaggio dentale?

SiNo

22) Presenta o è stato trattato per patologie ortopediche?

colonna cervicalebacinoarti inferiori

23) Prende medicine per il dolore?

SiNo

Se sì, quali medicine?

24) E' stato precedentemente trattato per questi problemi?

SiNo

Se si, a che trattamento e stato sottoposto?

Placca occlusaleCorrezione occlusaleFisioterapiaDolore o tensione muscolare alle spalleTerapia farmacologiaSuggerimentiTerapia ortodonticaBiofeedbackTerapia chirurgicaChiropraticoNeurologico

Altro trattamento:

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